Aumento dos deslocamentos internos - temporários e permanentes, a trabalho e a turismo -, perda da cobertura vegetal e tráfico de animais, além de alterações climáticas são alguns dos fatores que podem estar envolvidos.
Figura 1. Evolução das áreas epidemiológicas de febre amarela no Brasil. Notar a retração das áreas indenes. Modificados de: FNS/MS 1999, CVE/CDD/SES-SP 2008, MS 2018 (elaboração: ?Prefeitura de Curitiba/PR).
Os esforços de vacinação - em parte pela limitação da capacidade de produção de vacinas, em parte pelos riscos, baixos, mas não ausentes, de reações adversas à vacina - há muito tempo concentram-se nas áreas endêmicas e de transição. No entanto, falhas da cobertura vacinal, em particular nas regiões de transição, parecem estar ligadas ao grande surto iniciado em 2017, especialmente em MG e ES, e que parece continuar, agora em SP.
Duas grandes áreas de concentração populacional - São Paulo e Rio de Janeiro -, por décadas mantiveram-se na região indene, o que significa um enorme contingente de pessoas sem imunidade à febre amarela. Ao mesmo tempo, são regiões com grande infestação de mosquitos do gênero Aedes, A. aegypti e A. albopictus, vetores cujas linhagens presentes por aqui se mostram em laboratório altamente competentes de transmitir as cepas do vírus amarílico em circulação no país (Couto-Lima et al. 2017). O risco de reurbanização da febre amarela no Brasil existe e não parece ser baixo.
Na verdade, o fato de haver áreas urbanas de grande população não imunizada convivendo com vetores competentes e circulação do vírus em áreas próximas torna a ausência de registros de casos urbanos da doença bastante inusitado. Que fator tem, pelo menos até o momento, evitado que isso ocorra? Apenas sorte?
Pode ser que, apesar da presença de mosquitos do gênero Aedes nas cidades brasileiras, o nível de infestação predial prevalente (IIP, a porcentagem de casas em que há presença do inseto) esteja abaixo do necessário para se iniciar e manter uma epidemia. No caso da dengue, um IPP de 1% representa baixo risco de epidemia da doença; entre 1 e 3,9%, um risco moderado; e, acima de 3,9%, um alto risco. De 3.946 municípios que realizaram o levantamento em 2017, 2.450 (62,1%) apresentaram índices baixos; 1.139 (28,9%), médios; e 357 (0,9%) índices altos. A OPAS utiliza um índice de 5% como limiar para alerta de risco de febre amarela.
Embora os mosquitos do gênero Aedes no Brasil sejam competentes para transmitir o vírus da febre amarela (YFV), a taxa de transmissão (TR, isto é, a fração dos insetos que se tornam positivos para a presença do vírus na saliva após se alimentar de sangue) parece ser ligeiramente menor em comparação à competência para transmitir o vírus da dengue (DENV). Para uma viremia entre 10^5 e 10^6 PFU/ml (PFU = 'plaque-forming unit', 'unidade formadora de placa', uma contagem da quantidade de antígenos na solução) de YFV no sangue ingerido, há uma TR entre 3,3 e 25% em relação ao total de mosquitos analisados (Couto-Lima et al. 2017). No caso do DENV, a TR chega a 8 a 47% (Guedes 2012).
O tempo de incubação também é um fator a se considerar. No caso da dengue, o tempo extrínseco de incubação, EIP - período entre a ingestão de sangue virêmico pelo mosquito e o tempo em que este se torna infeccioso -, a 25°C é de cerca de 15 dias (variando de 5 a 33 dias) e a 30°C, de 6,5 dias (2 a 14 dias); o tempo intrínseco de incubação, IIP (não confundir com o índice de infestação predial) - período entre uma pessoa ser infectada e o início da manifestação dos sintomas -, é de cerca de 5,9 dias (variando de 3 a 10 dias). Já no caso da febre amarela, o EIP é de cerca de 14 dias (2 a 37 dias) a 25°C e de 10 dias (1,4 a 27 dias) a 30°C e o IIP, de 4,3 dias (2,3 a 8,6 dias). De um lado, isso quer dizer que uma pessoa infectada com o DENV pode ficar mais tempo sem procurar atendimento médico enquanto permanece infecciosa (capaz de transmitir o vírus para outra pessoa, por meio dos mosquitos, no caso), enquanto que o paciente com o YFV desenvolve mais rapidamente os sintomas procurando ajuda médica mais cedo (e a família deverá tomar cuidado para evitar que outras pessoas possam ser infectadas). De outro, o intervalo para o mosquito ser capaz de infectar outra pessoa após picar pela primeira vez alguém infectado é maior para o caso da febre amarela em temperaturas superiores a 25°C. Isso pode significar que a febre amarela demande tanto uma densidade maior de mosquitos quanto de pessoas infectadas em relação à dengue para que uma epidemia se instale nas cidades.
Além disso, é preciso também verificar a viremia mínima para que um certa fração de mosquitos tornem-se capazes de transmitir os vírus para outro hospedeiro e como a carga viral varia nos pacientes ao longo do tempo.
Outra possibilidade seria uma interação entre a ocorrência de casos de febre amarela e de dengue. Como ambos são flavivírus e, portanto, geneticamente próximos, os anticorpos produzidos contra um são capazes de atuar sobre o outro em uma reação imunológica cruzada (Houghton-Triviño et al. 2008), o que chega a dificultar o diagnóstico correto em exame sorológico. E, de fato, a incidência de surtos de febre amarela parece ser complementar à de dengue, com relativamente pouca sobreposição (Fig. 2).
Figura 2. Áreas de ocorrência de surtos de febre amarela (painel superior) e de dengue (painel inferior) entre 1960 e 2005. Modificado de Rogers et al 2006.
A ausência de casos de febre amarela no sul e sudeste da Ásia poderia se dever à prevalência de imunidade contra a dengue. Na verdade, embora haja uma reação cruzada, a imunidade contra a dengue não parece evitar a infecção pelo vírus amarílico, porém parece reduzir a gravidade da doença (Izurieta et al. 2009). Em um levantamento de soropositividade para a dengue em Belo Horizonte entre os anos de 2006 e 2007, não se encontrou associação entre a detecção de anticorpos contra o DENV e a vacinação contra a febre amarela: embora a taxa de soropositividade de DENV (12,6%) entre os que disseram haver se vacinado contra o YFV tenha sido o dobro da entre os que disseram não haver se vacinado (6,7%), a diferença não foi significativa (Pessanha et al. 2010). Infelizmente não foi reportado se os indivíduos manifestaram sintomas da dengue, nem a gravidade do quadro. Martins et al. 2013 obtiveram uma viremia pós-vacina anti-amarílica significativamente mais baixa entre os que apresentavam soropositividade para o DENV (1,03 PFU/ml de YFV) do que para os soronegativos (1,71 PFU/ml). Esses dados e outros levam alguns pesquisadores a realmente defenderem a hipótese de que a epidemia prévia de dengue em várias cidades brasileiras teria um efeito protetivo (embora não absoluto) contra a febre amarela, o que dificultaria a reurbanização desta. No entanto, não há trabalhos formalmente publicados avançando essa hipótese, nem tampouco é defendida pelas autoridades de saúde e órgãos internacionais como a OMS.
De qualquer modo, é melhor procurar fazer a prevenção. Tanto por meio da vacinação nas áreas de risco, quanto, nas áreas urbanas, o combate à proliferação dos mosquitos. Lembrando que os Aedes spp. transmitem não apenas a dengue e a forma urbana da febre amarela, mas também outras arboviroses que recentemente foram epidemias como a zika e a chicungunha.
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A produção limitada de vacinas - a Bio-Manguinhos da Fiocruz tem capacidade de produzir até 9 milhões de doses completas de antiamarílica por mês e o Ministério da Saúde tem recebido uma média de 4 a 5 milhões de doses completas por mês - e a necessidade de proteger subitamente um grande contingente levaram as autoridades de saúde a optarem pelo fracionamento da vacina em parte da população. A dose completa, de 0,5ml, contém, no mínimo, aproximadamente 50.000 PFU (ou cerca de 26.000 IU); a dose fracionada, com 0,1ml da vacina em concentração original, contém cerca de 10.000 PFU (ou cerca de 5.230 IU). Mesmo a vacina fracionada representa uma dose 9 vezes maior do que a mínima necessária para uma taxa de imunização de 97% por pelo menos cerca de 10 meses (Martins et al. 2013). Acompanhamento futuro deve verificar quando e se uma vacinação de reforço será necessária entre os que tomaram a dose fracionada.
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