Zika e microcefalia: um olhar crítico ao olhar crítico

A Agência Lupa e a Globo News tiveram uma ótima ideia: conferir os dados oficiais de microcefalia comparando o boletim publicado pelo Ministério da Saúde com os dados das secretarias estaduais de saúde.

A iniciativa é louvável, pois uma conferência independente aumenta a confiabilidade no sistema: permitindo detectar falhas que precisem ser solucionadas.

Porém, isso precisa ser feito com certa cautela. Apontar erros é importante, mas erros reais - isso ajuda a depurar o sistema. Quando falsos erros são apontados, isso tende a minar a credibilidade do sistema - ou do processo avaliado ou do avaliador ou de ambos.

Quando se trata de dados de saúde pública, ainda mais sob situação de emergência como na corrente epidemia de microcefalia associada ao ZIKV, os cuidados devem ser redobrados porque as consequências de erros podem ser graves.

O levantamento da Lupa detecta discrepâncias entre os dados do MS e os de várias secretarias. Durante a edição das 16h do Jornal da Globo News do dia 29.fev.2016 pressionaram ao vivo o Ministro da Saúde a respeito das diferenças. Pareceram tomaracatar como certos os dados que levantaram junto às secretarias e creditar o erro exclusivamente ao MS. Isso levou o MS a lançar uma nota sobre o caso.

Em minha análise, não há discrepâncias reais (ou há diferenças mínimas) entre os números compilados pelo MS e os fornecidos pelas secretarias estaduais. HO que houve aparentemente é uma interpretação equivocada por parte da equipe da Lupa a respeito de "casos confirmados".

Para o MS, "casos confirmados de microcefalia" se refere a casos que "apresentam alterações típicas: indicativas de infecção congênita, como calcificações intracranianas, dilatação dos ventrículos cerebrais ou alterações de fossa posterior entre outros sinais clínicos observados por qualquer método de imagem ou identificação do vírus Zika em testes laboratoriais" - isto é, são casos de microcefalia que dá para atribuir a uma origem por ação de agente infeccioso (mas que ainda não dá pra atribuir com certeza a algum agente infeccioso conhecido que não o ZIKV: p.e. citomegalovírus ou sífilis).

Mas a Lupa entendeu "casos confirmados de microcefalia" como todos os casos de microcefalia por qualquer causa. Como na correspondência com a Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SESSP): "são 149 casos confirmados de microcefalia em SP por qualquer causa, correto?"

Aí no relatório da Lupa aparece: "A divergência entre o zero do ministério e o 149 do estado impactam no número nacional de casos confirmados de microcefalia (por qualquer causa)."

Não é essa a divergência, já que no boletim do dia 23 do MS, aparece 149 como o total de notificações. No máximo, seria uma divergência entre zero casos confirmados que constam no boletim do MS e a informação dada pela SESSP de que são "25 casos confirmados com *possível* relação com o vírus Zika". Mas essa correspondência deu-se no dia 24.fev. O boletim do MS tem dados atualizados até o dia 20.fev. Se a confirmação dos 25 casos de microcefalia com relação ao ZIKV deu-se depois da data do último envio dos dados, esse número só será atualizado no próximo boletim, que deve sair nesta terça (01.mar) - o MS divulgou, depois que o programa foi ao ar, o documento enviado pela SESSP com dados atualizados até o dia 15.fev em que não é mencionado que há 25 confirmações (apenas os 30 casos descartados e 119 em investigação - que é o divulgado no boletim do dia 23.fev).*

Segue a Lupa: "A Secretaria Estadual de Saúde informa que, entre 2015 e 2016, já foram confirmados 34 casos de microcefalia. No boletim do Ministério da Saúde, no entanto, MG aparece com zero casos confirmados para este diagnóstico." De novo, não há divergência. Na correspondência com a SESMG, o representante da secretaria diz:

"Em 2015, Minas Gerais registrou 34 casos de microcefalia no geral. No entanto, esclarecemos que a fonte dessa informação é o Sistema de informações sobre Nascidos Vivos (SINASC).

Conforme dito anteriormente, a partir do dia 11 de novembro de 2015, o Ministério da Saúde, por meio da portaria estabeleceu que a microcefalia deveria ser tratada como evento de emergência de saúde pública de interesse nacional, tornando obrigatória a notificação dos casos no país. Dessa forma, o número de casos apresentados no boletim epidemiológico possui como fonte o Centro de informações Estratégicas em vigilância em Saúde (Cievs Minas/SES-MG).

Até o momento, Minas Gerais não apresenta nenhum caso de microcefalia (0 casos) relacionado a infecção pelo Zika-virus."

Então, 1) os 34 são apenas para 2015 (e não de 2015 a 2016); 2) é referente ao dado do SINASC, que *não* obedece aos protocolos da notificação de microcefalia do MS em função do ESPIN. Os dados do CIEVS que seguem o protocolo: notificar todos os casos suspeitos (perímetro cefálico de nascidos a termo igual ou menor a 32 cm) é que estão no boletim do dia 23.fev do MS: 27 em investigação, 38 descartados, 0 casos de microcefalia confirmado (como tendo relação ao ZIKV, como dito na correspondência com a SESMG).

Diz a Lupa: "No Rio de Janeiro, a disparidade se repete. A assessoria de imprensa da Secretaria Estadual de Saúde informa que 250 casos de microcefalia já foram confirmados no estado por exames de imagem e que, agora, permanecem em investigação para detectar o que causou a enfermidade. Eram 227 casos, até o dia 22 de fevereiro. No último boletim do Ministério da Saúde, entretanto, o RJ aparece com apenas 2 casos já confirmados."

Não tem disparidade. No boletim do dia 23.fev do MS, o RJ aparece com 256 notificações:  4 descartados e 2 confirmados - são 250 em investigação.

Lupa: "Os dados do estado do Pará também não correspondem aos que o ministério dispõe sobre ele. De acordo com o governo federal, o estado tem apenas um caso confirmado de microcefalia entre 2015-2016. Segundo a Secretaria Estadual de Saúde, 16 casos diagnosticados com essa condição."

A discrepância não é entre 1 e 16. No boletim do dia 23.fev do MS, no Pará são 1 caso confirmado e 10 em investigação. Na correspondência com a SESPA:
"Retificando os números. Os dados consolidados de 2016 registram somente um caso confirmado de microcefalia no Pará. Os outros foram descartados. Em 2015 foram 15 casos, sendo que nenhum desses números está associado ao Zika Vírus."

A diferença entre 0 descartado no boletim do dia 23.fev do MS pode se dever a uma confirmação depois do dia 20.fev, data da última atualização dos dados publicados no boletim - a correspondência da SESPA é do dia 29.fev. Há discrepância entre os 15 casos relatados na correspondência e as 11 notificações registradas no boletim. No documento enviado pela SESPA ao MS, conforme divulgado pelo ministério no dia 29.fev, constam como 11 notificações, 10 investigações e 1 confirmação. Como na correspondência entre a Lupa e a SESPA a mediação se deu pela Ascom, pode ter havido algum mal entendido no caminho - a se ver.

Lupa: "No Espírito Santo, o problema é oposto. A Secretaria Estadual de Saúde não divulga os casos com diagnóstico positivo para microcefalia nos seus boletins. O órgão não soube confirmar os três casos relatados pelo Ministério da Saúde como já diagnosticados. Afirma apenas que possui 72 casos suspeitos de microcefalia (por qualquer causa). Para o ministério, o ES consta com 62 bebês aguardando diagnóstico." Correspondência com a SESES: "Foram notificados 72 bebês, entre nascidos e em gestação, com suspeita de microcefalia, mas ainda sem confirmação de relação com o zika vírus."

No boletim do dia 23.fev do MS os dados do ES são: 73 notificações, 8 descartes e 3 notificações. No documento da SESES para o MS, liberado pelo ministério: são 74 notificações, 8 descartes e 3 notificações.

Lupa: "O boletim estadual de Sergipe, por sua vez, não traz informações sobre bebês com microcefalia confirmada – fala apenas de 181 suspeitos. No mesmo site da secretaria, há, no entanto, uma nota sobre a Maternidade Nossa Senhora de Lourdes, em Aracaju, que já presta atendimento a 51 bebês com a enfermidade cosntatada desde setembro de 2015. Para o Ministério da Saúde, porém, Sergipe não teve nenhum caso de microcefalia confirmado até agora. Somente 178 suspeitos."

No boletim do dia 23.fev do MS, são 188 notificações, 10 descartes e 0 confirmações. No boletim da SESSE linkado no relatório da Lupa, com dados atualizados até o dia 26.fev (posterior, portanto, à atualização do boletim do MS) são 192 notificações e 11 descartes. Nenhuma discrepância portanto, do dia 20 a 26 mais um caso foi descartado e mais 4 notificados.

Lupa: "Alagoas apresentou em seu boletim estadual 13 casos diagnosticados de microcefalia a mais do que o informado no último informe do ministério." Na correspondência com a SESAL são 209 notificações, 79 descartes de diagnóstico de microcefalia e 38 com confirmação de microcefalia (mas não de associação ao ZIKV) até o dia 17 de fevereiro.

No boletim do dia 23.fev do MS, são 212 notificações, 85 descartes e 25 confirmações. O documento da SESAL para o MS foi enviado dia 22.fev. A diferença pode perfeitamente se dever a mais casos surgidos depois do dia 17.fev até a atualização para o MS. (Cristina Tardáguila, da Agência Lupa, em comunicação pessoal, no entanto, explica que há ainda uma incompatibilidade: pelos dados da correspondência com a SESAL, o número de descartes deveria ser de pelo menos 92: a diferença entre os 38 casos de microcefalia por qualquer caso e 25 confirmações de microcefalia relacionada a infecções deveria se somar os 79 casos descartados por diagnóstico normal.)**

Reforçando, ao contrário da conclusão da Lupa, o que detecto são divergências mínimas - as diferenças devem-se primordialmente ao entendimento da agência a respeito de "casos confirmados de microcefalia" (confirmação do diagnóstico de microcefalia independente da causa) diferente do que o MS quer dizer com "casos confirmados de microcefalia" (a confirmação não é apenas da microcefalia, mas da possibilidade de ligação com o ZIKV). Outras provavelmente devem-se às diferenças nas datas de envio de atualização ao MS para o boletim do dia 23.fev e os dados atualizados enviados para a Lupa. E uma ou outra menor em função da - aqui sim caberia ficarmos com cabelos em pé - atualização *manual* dos dados: são documentos enviados por email, sem padronização, em vez de formulário preenchidos online (sério, não custa nada - e como não são dados sigilosos, daria até pra usar ferramentas onlines gratuitas se o problema é falta de dinheiro para colocar um TI pra criar uma página php dentro do site do MS ou de subir um addon no gerenciador de conteúdo).

Acho que vale também repetir o que o MS diz em sua nota:

"O Ministério da Saúde considera importante o trabalho da imprensa, com seus questionamentos e críticas. Quando feita de maneira adequada, contribui para o controle social e correção das ações do poder público;

A indução ao erro e o reforço a boatos, em uma situação de emergência nacional em saúde pública, no entanto, traz insegurança e confunde a população."

Que a Lupa também aceite uma análise crítica a seu trabalho (repita-se, trabalho necessário e bem vindo de auditoria dos dados) para melhorá-lo. (Eu também terei que aceitar apontamentos de eventuais erros em minha análise da análise da análise.)

Upideite(02/mar/2016): O jornalista Daniel Castro publica nota da Globo News sobre o caso, segundo a avaliação do crítico houve uma admissão de erro, mas sem dar o braço a torcer. Uma amiga minha também confirma que tentaram explicar a confusão, mas sem uma admissão aberta de que erraram. (Não pude ver a edição do dia 01.mar do programa.)

Espero que o caso sirva mais de estímulo à equipe do telejornal e da agência Lupa para um aperfeiçoamento do trabalho - essencial - de conferência dos dados e informações, do que de um balde de água fria.

Upideite(02/mar/2016): Um efeito positivo da confusão é que o MS resolveu detalhar um pouco mais a tabela - há ainda melhorias a serem implementadas (como anunciar quanto da microcefalia, pelos exames, deve-se ao STORCH: sífilistas, toxoplasmose, outras causas, rubéola, citomegalovírus e herpes), mas já são alguma coisa as notas explicativas do que são cada coluna.

*Upideite(02/mar/2016): Os 25 casos confirmados até o dia 24.fev em São Paulo, até o dia 27.fev já eram 29. Mas, segundo o MS, ainda não fecharam a investigação: "Conforme informado pelo Centro de Vigilância Epidemiológica 'Prof. Alexandre Vranjac', da Secretaria de Estado de Saúde de São Paulo, 125 casos se encontram em investigação para infecção congênita. Destes, 29 são possivelmente associados com a infecção pelo vírus Zika, porém ainda não foram finalizadas as investigações."

Upideite(03/mar/2016): A Agência Lupa publicou nota em que insiste no erro. Continuam confundindo o sentido de "casos confirmados de microcefalia". Uma pena. Havia muito potencial na iniciativa.

**Upideite(06/mar/2016): adido a esta data.