SUS e "Medicina Alternativa": Homeopatia

O Ministério da Saúde (MS) anunciou que o Sistema Único de Saúde passa a oferecer 19 tipos de práticas integrativas e complementares - PICs - (14 novas práticas foram incluídas pela Portaria nº 849/2017) no âmbito da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares - PNPIC.

Segundo o MS, PICs: "buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio ambiente e a sociedade".

Parece uma iniciativa meritória, mas alguma crítica tem sido gerada, especialmente no meio cientófilo, pelo uso de dinheiro público em técnicas sem respaldo científico. Defensores, por outro lado, afirmam que estudos foram feitos comprovando a eficácia. Outros defensores (às vezes os mesmos) dizem que seria uma visão reducionista pensar a saúde apenas em termos de técnicas cientificamente testadas e seria apenas uma validação do poder do establishment científico e da indústria da saúde.

Mas o próprio MS justifica as PICs como sendo: "tratamentos que utilizam recursos terapêuticos, baseados em conhecimentos tradicionais, voltados para curar e prevenir diversas doenças como depressão e hipertensão". Se a alegação é de que curam e previnem doenças, é bom que curem e previnam doenças. Além disso, as PICs, também denominadas de "medicina tradicional" e "medicina complementar e alternativa" (CAM, na sigla em inglês), não são pobres coitadinhas, é um setor da própria indústria da saúde e um bem grande. (Apenas nos EUA, em 2009, a CAM correspondeu a gastos pela população adulta de US$ 33,9 bilhões. É um montante que colocaria fácil a CAM entre as maiores empresas farmacêuticas do mundo. Mesmo que esse montante seja diluído entre um grande número de empresas e indivíduos, mostra que a as "medicina alternativa" é uma indústria solidamente consolidada e que movimenta muito dinheiro.)

Então, embora não esgotando a questão, há, sim, necessidade de se examinar a validade de tais práticas.

Disclêimer: Não sou da área da saúde, procurarei nesta série de postagens, então, trazer o que a literatura científica tem de consenso mais atual. Darei preferência a meta-análises (que fazem um apanhado estatístico em cima de uma coleção de estudos individuais menores) e revisões sistemáticas (o autor ou os autores da revisão colige/m os melhores estudos e procura/m extrair uma conclusão geral) sempre que estiverem disponíveis no Google Scholar. Se tiverem alguma referência melhor, por favor, fiquem à vontade para indicar nos comentários.*

.homeopatia
>O que é?: proposta de tratamento através de administração de formulações ultradiluídas (diluição sucessiva em álcool ou água, moléculas do princípio ativo podem não estar mais presentes na solução final) de compostos que se supõe produzir sintomas similares à doença que se pretende combater quando administrada em indivíduos saudáveis. Vide, p.e., Jonas et al. 2003.
>Status: não funciona além de nível de placebo.
É ofertado pelo SUS como PIC desde o estabelecimento do PNPIC em 2006.

NHMRC (Austrália). 2015. 57 revisões sistemáticas (176 artigos):
>>sem efeito além de placebo para: vegetação adenóide infantil (crescimento anormal das tonsilas adenóides por trás do nariz), asma, ansiedade ou condições relacionadas ao stress, diarréia infantil (homeopatia clínica), dor de cabeça e enxaqueca, dor muscular tardia, indução ou abreviação do trabalho de parto, dor durante tratamento dentário, dor por circurgia ortopédica, movimentos intestinais lentos no pós-operatório da circurgia de íleo, síndrome pré-menstrual, infecções do trato respiratório superior (como resfriado), verrugas.
>>ausência de indício sólido de efeito para: rinite alérgica, transtorno de déficit de atenção ou hiperatividade em crianças, contusão (bruising), síndrome de fatiga crônica, diarréia infantil (homeopatia individual), fibromialgia, ondas de calor (hot flushes) em mulheres que tiveram câncer de mama, infecção por HIV, doenças similares à gripe, artrite reumatóide, sinusite, distúrbio do sono ou do ritmo circadiano, estomatite por quimioterapia, úlcera.
Mathie et al. 2016. Meta-análise com 54 estudos RTC (ensaio clínico controlado e aleatorizado)
>>ausência de indício sólido de efeito para: asma alérgica, toxicidade de arsênico, infertilidade feminina/amenorréia, gripe, síndrome do intestino irritável, dor muscular, dor pós-operatória, rinite alérgica sazonal. (É encontrado algum efeito positivo no geral, mas que pode ser atribuído ao viés de publicação - maior tendência a publicar estudos com resultados positivos - e à baixa qualidade dos estudos.)
Nota: Uma famigerada (famosa/infame a depender da pessoa) meta-análise é a de Linde et al. 1997. Ali, o grupo conclui que a homeopatia teria um efeito maior do que o placebo (embora não conseguissem detectar superioridade em nenhuma condição clínica específica). O mesmo grupo, Linde et al. 1999, reanalisou os dados levando em conta a variação na qualidade dos estudos, e observaram que estudos com mais qualidade (aleatorização dos grupos, design duplo cego, descrição dos desistentes e dos removidos dos estudos...) tendiam a reportar menores efeitos da homeopatia. O que os levou a dizerem: "It  seems,  therefore,  likely  that our  meta-analysis at  least  overestimated  the  effects  of homeopathic treatments." ["Parece, então, provável que nossa meta-análise tenha pelo menos superestimado os efeitos dos tratamentos homeopáticos".] Shang et al. 2005 voltam à questão da qualidade dos estudos sobre homeopatia e sua relação com o resultado. Considerando apenas os estudos com grande número de participantes e de boa qualidade metodológica, os 8 estudos sobre homeopatia (de 110 analisados) apresentam uma razão de chances (odd ratio) de 0,88 (IC 95% 0,65–1,19) - praticamente igual a uma razão de 1,00 quando o tratamento homeopática é indistinguível do placebo (note-se que o valor 1,00 está dentro do intervalo de confiaça). Para os tratamentos convencionais, em 6 estudos de alta qualidade (de 110), o OD é de 0,58 (0,39–0,85) mostrando claramente o efeito superior do tratamento sobre o placebo. Hahn, RG. 2013 critica a análise do gráfico em funil ('funnel plot') de Shang por misturar diferentes doenças: o poder estatístico ('power') de estudos em que se esperam efeitos maiores tende a ser diminuído por razões éticas, enquanto estudos em que se esperam efeito menores necessitam de poder estatístico maior, as meta-análises deveriam se focar, assim, em doenças específicas para comparação, em vez de juntar todas em uma análise só; Hahn também critica o fato de mais de 90% dos estudos acaberem sendo descartados. Em sendo válidas as críticas de Hahn, no máximo, até 2013, a situação seria que não haveria demonstração sólidal de que a homeopatia não funcionasse além do placebo; porém, significaria apenas que tampouco não haveria demonstração sólida de que a homeopatia funcione além do placebo. A meta-análise de Mathie 2016 e a revisão de NHMRC 2015 levam em conta doenças específicas.

Parte 2: Plantas medicinais e fitoterapia.

*Upideite(11/abr/2017): adido a esta data.

Upideite(13/mar/2018): o MS anunciou a inclusão de outras 10 PICs.

Upideite(20/mar/2018): Veja também.
Pirula. 20.mar.2018. Pseudociência no SUS. (vídeo)
Frank Jaava. 24.mar.2018. "Pseudociência no SUS"? Resposta a Pirula. (vídeo)

Uma piada perigosa?

Não é sobre a caça a paraquedistas do Science Blogs Brasil, talvez seja mais um tipo de ciência gaiata. Seja como for, é incômodo para mim que o artigo de Smith e Pell 2003 [1] tenha se convertido em um paper de referência, com os argumentos ali utilizados considerados bases para a negação da necessidade de estudos com controle e distribuição aleatorizada dos pacientes entre os grupos de tratamento e de controle para novos procedimentos e medicamentos.

Em resumo, Smith e Pell fizeram uma "revisão" da literatura em busca de estudos sobre a segurança dos paraquedas na prevenção de mortes e graves ferimentos - baseando-se nos modelos de estudos aleatorizados com controle. A "conclusão" é que faltam estudos que demonstrem a eficiência dos paraquedas e, "portanto", a se mantiverem a mesma exigência feita para a introdução de novos tratamentos e medicamentos contra as enfermidades, os paraquedas não deveriam ter seu uso aprovados. Essa "conclusão" é, claramente, uma mofa. O que preocupa é o "corolário" dali derivado: "claro que os paraquedas devem ser usados, mesmo na ausência de estudos controlados sobre seus efeitos, 'portanto' tal tipo de exigência também não deve ser feita para o caso de tratamentos médicos - apenas dados observacionais sem controle bastam".

Aproveitando o trocadilho possível: esse "salto" lógico não é autorizado. Dito de modo muito simples: as situações *não* são equivalentes.

A questão do uso do paraquedas envolve simplesmente parâmetros físicos: velocidade terminal e a força do impacto (na verdade, há um parâmetro médico muito bem determinado - os riscos de morte por conta da velocidade de impacto) - não apenas equações relativamente simples e bem testadas podem ser chamadas à baila, como modelinhos físicos simples: bonecos de teste e acelerômetros - substituem à perfeição sujeitos experimentais, quer humanos, quer animais, nos testes.

Vamos ao caso de intervenções cirúrgicas, uso de medicamentos e outros tipos de tratamentos médicos. Pelos dados acumulados até o momento, as chances de novos tratamentos darem certos são reduzidas. É preciso então testá-los. Mas não existem modelos simples para isso. A resposta do organismo tem uma gama muito mais variada e complexa. Se humanos interagem todos mais ou menos da mesma forma com a gravidade e com a resistência do ar - segundo parâmetros simples como massa e área de seção transversal - o mesmo não se pode dizer (nem de longe) da interação dos seres humanos com intervenções médicas. Sem um experimento devidamente projetado para a avaliação de sua eficiência, uma base observacional limitada permitirá a ocorrência de muitas correlações espúrias: justamente por causa do sem número de parâmetros (muitos desconhecidos) que certamente estão envolvidos.

Via Ecce Medicus

Referência
1 - Smith & Pell. 2003. Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 327: 1459-61. doi:10.1136/bmj.327.7429.1459