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segunda-feira, 12 de fevereiro de 2018

Divagação científica - divulgando ciências cientificamente 33

Minhas anotações do trabalho de Flemming et al. sobre os efeitos da manipulação da emoção através de tratamento narrativo e do uso de imagens na aquisição de conhecimento e mudança na percepção do risco dos leitores.

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Flemming, D. et al. 2018. Emotionalization in Science Communication: the impact of narratives and visual representations on knowledge gain and risk perception. Front. Commun. 3: article 3. doi: 10.3389/fcomm.2018.00003

.Sujeitos experimentais:
127 estudantes universitários: 99 mulheres, 35 homens, 1 não informou o sexo.
Idade: média 25,93 (DP 9,32) anos.
Participação em troca de 6 euros.

.Condições experimentais:
tipo textual: artigo narrativo x lista de fatos;
visualização: com fotografia x sem fotografia
artigo narrativo/fotografia: 31 sujeitos (22 mulheres, 9 homens)
artigo narrativo/sem fotografia: 32 sujeitos (24 mulheres, 8 homens)
lista de fatos/fotografia: 32 sujeitos (23 mulheres, 9 homens)
lista de fatos/sem fotografia: 32 sujeitos (22 mulheres, 9 homens, 1 pessoa sem indicação do sexo)

Os sujeitos preenchiam no computador um teste de conhecimento sobre raposas, um questionário de atitude e um de percepção de risco; após o tratamento (para o qual eram designados aleatoriamente), respondiam novamente aos testes de conhecimento, e questionários de atitude e percepção de risco e informavam seus dados demográficos.

>Testes e questionários
O teste de conhecimentos sobre raposas consistia em 9 questões do tipo verdadeiro/falso com 5 afirmações verdadeiras (p.e. 'raposas sobem em árvore') e 4 falsas (como 'raposas não têm uma estação de acasalamento, reproduzindo-se o ano todo').

No questionário de atitude, os sujeitos respondiam em uma escala Likert de 4 pontos: 0 'discordo totalmente' a 3 'concordo totalmente'. P.e. 'As raposas pertencem à natureza e aos ambientes humanos e deve-se permitir que vivam aí'. (Alfa de Cronbach: α=0,67 pré-teste; α=0,71 pós-teste.)

No questionário de percepção de risco de doença infecciosa trazida pelas raposas para os humanos e animais domésticos, os estudantes, em escala Likert de 4 pontos: 0 'virtualmente nenhum risco' a 3 'alto risco', além da opção 'não é possível estimar', avaliavam seis doenças: raiva, equinococose, cinomose, febre aftosa (risco inexistente para raposas), sarna e 'morbus metum' (uma doença fictícia). (Alfa de Cronbach: α=0,79 pré-teste; α=0,77 pós-teste.)

>Textos
Ambos os textos continham as mesmas informações básicas que permitiriam responder corretamente ao teste de conhecimentos.
Artigo narrativo: em forma de texto noticioso sobre um projeto de pesquisa; no texto um biólogo descrevia o dia a dia de duas raposas chamadas Freddy e Tina que viviam na cidade e monitorados pelo projeto.
Lista de fatos: as mesmas informações factuais gerais sobre as raposas eram apresentadas em uma lista de afirmações isoladas.

P.e.
lista:
.“Foxes are the only dogs that can climb trees." ['Raposas são os únicos canídeos capazes de subir em árvores.']
.“Foxes are omnivores (their diet includes rodents, windfall, or food remnants) and have few specific demands on their habitat. This makes them very adaptable.”['Raposas são onívoras (sua dieta inclui roedores, frutos caídos e restos de comida) e têm poucas necessidades específicas de hábitat. Isso as torna muito adaptáveis.']
narrativa:
“Freddy has formed a habit of climbing trees (when he is in danger), since foxes are the only dogs that can climb.” ['Freddy adquiriu o hábito de subir em árvores (quando em perigo), uma vez que as raposas são os únicos canídeos que podem subir em árvores.'']
“While foxes in the forest usually feed on rodents and windfall … Freddy and Tina also plunder a garbage can every now and then to get food remnants. Foxes are absolute omnivores, so they can survive practically everywhere. Freddy usually drags his prey into the den and shares with Tina and the young. Unless he finds a piece of pizza—then he prefers to eat it himself.” ['Embora as raposas na floresta normalmente se alimentem de roedores e frutos caídos... Freddy e Tina, além disso, costumam atacar lixeiras para obter restos de comida. As raposas são totalmente onívoras, assim podem sobreviver em praticamente qualquer lugar. Freddy normalmente arrasta as presas para sua toca e divide com Tina e os filhotes. A menos que encontre um pedaço de pizza - aí ele prefere comer tudo sozinho.']
O texto narrativo consistia de 841 palavras; a lista, de 307.

Na condição 'com fotografia' os textos eram acompanhados de 4 fotografias emocionalmente apelativas (como de filhote de raposa), sem relação com os textos e sem valor informativo para o teste de conhecimento.

.Resultados

Tabela 1. Variação pré-pós-teste do conhecimento, atitude e risco.



Variável pré pós t p d
M DP M DP
conhecimento 5,31 1,74 8,15 0,91 -17,78 <0 td=""> 1,58
atitude 1,87 0,54 2,02 0,52 -5,55 <0 td=""> 0,49
percepção de risco 0,82 0,48 0,68 0,41 3,18 <0 td=""> 0,28

Tabela 2. Diferenças entre as condições de tratamento no conhecimento, atitude e risco.

Variável Preditor F p ηp2
ganho conhecimento tipo textual 1,32 0,253 0,01
visualização 1,47 0,228 0,01
tipo textual x visualização 13,04 <0 td=""> 0,10
desenvolvimento da atitude tipo textual 0,64 0,424 0,00
visualização 0,21 0,648 0,00
tipo textual x visualização 0,06 0,810 0,00
modificação da percepção de risco tipo textual 6,54 0,012 0,05
visualização 3,78 0,054 0,03
tipo textual x visualização 0,42 0,516 0,00

.ganho de conhecimento (conhecimento pós-teste - conhecimento pré-teste)
>lista de fatos/fotografia: 1,94 (±1,54) b
>lista de fatos/sem fotografia: 3,41 (±1,97) a
>narrativo/fotografia: 3,39 (±1,31) a
>narrativo/sem fotografia: 2,66 (±1,94) a, b
(letras iguais sem diferenças significativas)
.desenvolvimento da atitude (atitude pós-teste - atitude pré-teste)
sem diferenças significativas entre as condições
.modificação da percepção de risco (percepção de risco pós-teste - percepção pré-teste)
>lista de fatos: -0,25 (±0,42) x narrativo: -0,03 (±0,52); p=0,012 (significativo)
>com fotografia: -0,22 (±0,51) x sem fotografia: -0,05 (±0,44); p=0,054 (não significativo)

Figura 1. Efeito do tipo textual (narrativo x lista de fatos) e de visualização (com ou sem fotografia emotivas) na aquisição de conhecimento (painel à esquerda) e na alteração da percepção de risco (painel à direita). Fonte: Flemming et al. 2018

segunda-feira, 5 de fevereiro de 2018

Por que não temos febre amarela urbana no Brasil?

Desde 1942 não há registro de casos da febre amarela urbana no Brasil. Mas a área considerada indene - sem registro de casos de febre amarela e sem necessidade de vacinação - vem retraindo nos últimos 20 anos (Fig. 1).

Aumento dos deslocamentos internos - temporários e permanentes, a trabalho e a turismo -, perda da cobertura vegetal e tráfico de animais, além de alterações climáticas são alguns dos fatores que podem estar envolvidos.


Figura 1. Evolução das áreas epidemiológicas de febre amarela no Brasil. Notar a retração das áreas indenes. Modificados de: FNS/MS 1999, CVE/CDD/SES-SP 2008, MS 2018 (elaboração: ?Prefeitura de Curitiba/PR).

Os esforços de vacinação - em parte pela limitação da capacidade de produção de vacinas, em parte pelos riscos, baixos, mas não ausentes, de reações adversas à vacina - há muito tempo concentram-se nas áreas endêmicas e de transição. No entanto, falhas da cobertura vacinal, em particular nas regiões de transição, parecem estar ligadas ao grande surto iniciado em 2017, especialmente em MG e ES, e que parece continuar, agora em SP.

Duas grandes áreas de concentração populacional - São Paulo e Rio de Janeiro -, por décadas mantiveram-se na região indene, o que significa um enorme contingente de pessoas sem imunidade à febre amarela. Ao mesmo tempo, são regiões com grande infestação de mosquitos do gênero Aedes, A. aegypti e A. albopictus, vetores cujas linhagens presentes por aqui se mostram em laboratório altamente competentes de transmitir as cepas do vírus amarílico em circulação no país (Couto-Lima et al. 2017). O risco de reurbanização da febre amarela no Brasil existe e não parece ser baixo.

Na verdade, o fato de haver áreas urbanas de grande população não imunizada convivendo com vetores competentes e circulação do vírus em áreas próximas torna a ausência de registros de casos urbanos da doença bastante inusitado. Que fator tem, pelo menos até o momento, evitado que isso ocorra? Apenas sorte?

Pode ser que, apesar da presença de mosquitos do gênero Aedes nas cidades brasileiras, o nível de infestação predial prevalente (IIP, a porcentagem de casas em que há presença do inseto) esteja abaixo do necessário para se iniciar e manter uma epidemia. No caso da dengue, um IPP de 1% representa baixo risco de epidemia da doença; entre 1 e 3,9%, um risco moderado; e, acima de 3,9%, um alto risco. De 3.946 municípios que realizaram o levantamento em 2017, 2.450 (62,1%) apresentaram índices baixos; 1.139 (28,9%), médios; e 357 (0,9%) índices altos. A OPAS utiliza um índice de 5% como limiar para alerta de risco de febre amarela.

Embora os mosquitos do gênero Aedes no Brasil sejam competentes para transmitir o vírus da febre amarela (YFV), a taxa de transmissão (TR, isto é, a fração dos insetos que se tornam positivos para a presença do vírus na saliva após se alimentar de sangue) parece ser ligeiramente menor em comparação à competência para transmitir o vírus da dengue (DENV). Para uma viremia entre 10^5 e 10^6 PFU/ml (PFU = 'plaque-forming unit', 'unidade formadora de placa', uma contagem da quantidade de antígenos na solução) de YFV no sangue ingerido, há uma TR entre 3,3 e 25% em relação ao total de mosquitos analisados (Couto-Lima et al. 2017). No caso do DENV, a TR chega a 8 a 47% (Guedes 2012).

O tempo de incubação também é um fator a se considerar. No caso da dengue, o tempo extrínseco de incubação, EIP - período entre a ingestão de sangue virêmico pelo mosquito e o tempo em que este se torna infeccioso -, a 25°C é de cerca de 15 dias (variando de 5 a 33 dias) e a 30°C, de 6,5 dias (2 a 14 dias); o tempo intrínseco de incubação, IIP (não confundir com o índice de infestação predial) - período entre uma pessoa ser infectada e o início da manifestação dos sintomas -, é de cerca de 5,9 dias (variando de 3 a 10 dias). Já no caso da febre amarela, o EIP é de cerca de 14 dias (2 a 37 dias) a 25°C e de 10 dias (1,4 a 27 dias) a 30°C e o IIP, de 4,3 dias (2,3 a 8,6 dias). De um lado, isso quer dizer que uma pessoa infectada com o DENV pode ficar mais tempo sem procurar atendimento médico enquanto permanece infecciosa (capaz de transmitir o vírus para outra pessoa, por meio dos mosquitos, no caso), enquanto que o paciente com o YFV desenvolve mais rapidamente os sintomas procurando ajuda médica mais cedo (e a família deverá tomar cuidado para evitar que outras pessoas possam ser infectadas). De outro, o intervalo para o mosquito ser capaz de infectar outra pessoa após picar pela primeira vez alguém infectado é maior para o caso da febre amarela em temperaturas superiores a 25°C. Isso pode significar que a febre amarela demande tanto uma densidade maior de mosquitos quanto de pessoas infectadas em relação à dengue para que uma epidemia se instale nas cidades.

Além disso, é preciso também verificar a viremia mínima para que um certa fração de mosquitos tornem-se capazes de transmitir os vírus para outro hospedeiro e como a carga viral varia nos pacientes ao longo do tempo.

Outra possibilidade seria uma interação entre a ocorrência de casos de febre amarela e de dengue. Como ambos são flavivírus e, portanto, geneticamente próximos, os anticorpos produzidos contra um são capazes de atuar sobre o outro em uma reação imunológica cruzada (Houghton-Triviño et al. 2008), o que chega a dificultar o diagnóstico correto em exame sorológico. E, de fato, a incidência de surtos de febre amarela parece ser complementar à de dengue, com relativamente pouca sobreposição (Fig. 2).

Figura 2. Áreas de ocorrência de surtos de febre amarela (painel superior) e de dengue (painel inferior) entre 1960 e 2005. Modificado de Rogers et al 2006.

A ausência de casos de febre amarela no sul e sudeste da Ásia poderia se dever à prevalência de imunidade contra a dengue. Na verdade, embora haja uma reação cruzada, a imunidade contra a dengue não parece evitar a infecção pelo vírus amarílico, porém parece reduzir a gravidade da doença (Izurieta et al. 2009). Em um levantamento de soropositividade para a dengue em Belo Horizonte entre os anos de 2006 e 2007, não se encontrou associação entre a detecção de anticorpos contra o DENV e a vacinação contra a febre amarela: embora a taxa de soropositividade de DENV (12,6%) entre os que disseram haver se vacinado contra o YFV tenha sido o dobro da entre os que disseram não haver se vacinado (6,7%), a diferença não foi significativa (Pessanha et al. 2010). Infelizmente não foi reportado se os indivíduos manifestaram sintomas da dengue, nem a gravidade do quadro. Martins et al. 2013 obtiveram uma viremia pós-vacina anti-amarílica significativamente mais baixa entre os que apresentavam soropositividade para o DENV (1,03 PFU/ml de YFV) do que para os soronegativos (1,71 PFU/ml). Esses dados e outros levam alguns pesquisadores a realmente defenderem a hipótese de que a epidemia prévia de dengue em várias cidades brasileiras teria um efeito protetivo (embora não absoluto) contra a febre amarela, o que dificultaria a reurbanização desta. No entanto, não há trabalhos formalmente publicados avançando essa hipótese, nem tampouco é defendida pelas autoridades de saúde e órgãos internacionais como a OMS.

De qualquer modo, é melhor procurar fazer a prevenção. Tanto por meio da vacinação nas áreas de risco, quanto, nas áreas urbanas, o combate à proliferação dos mosquitos. Lembrando que os Aedes spp. transmitem não apenas a dengue e a forma urbana da febre amarela, mas também outras arboviroses que recentemente foram epidemias como a zika e a chicungunha.

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A produção limitada de vacinas - a Bio-Manguinhos da Fiocruz tem capacidade de produzir até 9 milhões de doses completas de antiamarílica por mês e o Ministério da Saúde tem recebido uma média de 4 a 5 milhões de doses completas por mês - e a necessidade de proteger subitamente um grande contingente levaram as autoridades de saúde a optarem pelo fracionamento da vacina em parte da população. A dose completa, de 0,5ml, contém, no mínimo, aproximadamente 50.000 PFU (ou cerca de 26.000 IU); a dose fracionada, com 0,1ml da vacina em concentração original, contém cerca de 10.000 PFU (ou cerca de 5.230 IU). Mesmo a vacina fracionada representa uma dose 9 vezes maior do que a mínima necessária para uma taxa de imunização de 97% por pelo menos cerca de 10 meses (Martins et al. 2013). Acompanhamento futuro deve verificar quando e se uma vacinação de reforço será necessária entre os que tomaram a dose fracionada.

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