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quinta-feira, 2 de janeiro de 2014

Os antivacinistas no blogue do Nassif - 2

Espero que os leitores do GR tenham aproveitado melhor o período entre o Natal e o Ano Novo. Eu ganhei um princípio de tenossinovite na munheca - não, seus mente suja, foi por digitação furiosa (eu juro!), em função da publicação de uma postagem antivacinista no blogue do Luis Nassif.

Retrabalhei 11.838 pontos de dados de 193 países sobre índices de vacinação (3a. dose) e incidência de poliomielite ao longo de mais de 30 anos no banco de dados da OMS (desconsiderei os dados de Niue por não haver dadosinformação sobre a população de até 5 anos). A partir disso, calculei a população de até 5 anos para os períodos de 1981 a 1989, 1991 a 1999 e de 2001 a 2007 por interpolação linear, para calcular a incidência de poliomielite por 100.000 crianças de até 5 anos. Agrupei os valores de incidência correspondentes a intervalos de cobertura vacinal: de 0 a 9%, de 10 a 19%, de 20 a 29%... de 90 a 99% e acima de 100%. Cobertura vacinal acima de 100% é possível quando se vacinam mais indivíduos do que a população alvo - geralmente crianças nacionais de até 5 anos: incluindo crianças mais velhas (até adultos) e estrangeiras. O resultado está na Figura 1 abaixo.

Figura 1. Correlação entre cobertura vacinal e incidência de poliomielite. Fonte: OMS.**

Há um excelente ajuste por meio da curva exponencial (r2 = 0,9580,942) - para cada aumento de 1 ponto percentual na cobertura vacinal há uma redução de cerca de 54% na incidência de pólio. Sem vacinação, a incidência média é de cerca de 3015 casos a cada 100 mil crianças de até 5 anos.** Em um país como o Brasil, com aproximadamente 14,5 milhões de crianças de até 5 anos, a vacinação de 100% tem significado evitar algo como 4.3502.175 casos por ano - eu acho que isso mais do que compensa os R$ 55 milhões* investidos na campanha (entre vacinas, publicidade e outras despesas): imagine se pudéssemos fazer uma criança paralítica voltar a andar por apenas R$ 8.50012.60025.300. (Estou falando de média, como a barra de erro no gráfico indica - aqui representando o desvio padrão -, há uma variação substancial - isso se dá por diversos fatores: o trânsito de pessoas vindas de locais de ocorrência endêmica de pólio, o estado da imunidade natural da população - que pode ser influenciada por condições de alimentação e clima, fatores genéticos e outros. Não mostrei a barra de erro dos três primeiros pontos: 58,23; 77,43 e 24,36 casos por 100 mil.)

Esse fato os jornalistas precisam ter em mente antes de cogitar em dar espaço para teses malucas e altamente perigosas. Piora quando se dá o mesmo peso para ambos os lados - deixando à parte o vasto suporte empírico a respeito da eficiência das vacinas. É perigosa porque a exposição a ideias sem sentido as naturalizam para o grande público - que passam a considerá-las aceitáveis: afinal, se está na imprensa, deve ter um fundo de verdade. Criando uma brecha na qual os antivacinistas podem se instalar e crescer - angariando mais visibilidade midiática, angariando mais apoio popular e ameaçando políticas de sucesso como as campanhas de vacinação.

Isso não é apenas um horror imaginário, aconteceu com a política de combate à Aids na África subsaariana, em particular, na África do Sul, onde a hipótese sem nenhum fundamento de que o HIV não causa Aids foi acolhida, resultando no agravamento do quadro - medidas eficientes de incentivo ao uso de preservativos, de tratamento aos HIV positivos foram deixadas de lado, aumentando o espalhamento do vírus e a manifestação da doença - como lembra o diretor de redação da Superinteressante ao se desculpar por haver a revista dado trela aos negacionistas da relação HIV/Aids.

É em função disso que eu me senti obrigado a perder horas e horas de descanso e lazer, coligindo os melhores dados disponíveis, para desmontar a bobagem antivacinista - não é que suas bobagens devam ser, por si, levadas a sério, esse trabalho não é demonstração de que suas alegações são suficientemente elaboradas que só um trabalho mais pesado possa refutar: não, as bobagens podem ser rebatidas de bate-pronto, mas aí ficaria apenas palavra contra palavra e isso é vantagem para essa gente. É vantagem para eles que querem reduzir tudo a uma questão de discurso e retórica.

Não é uma questão de apenas discurso e retórica. É uma questão de dados. Como os dados estão do lado da vacinação, a eles só restam o palavreado sem substância na realidade. Reforço meu apelo a todos os jornalistas e profissionais de mídia - façam a conferência de dados. Sim, dá trabalho, mas não expõe a população a perigos absurdos e plenamente evitáveis com uma simples ida ao posto de saúde para receber, gratuitamente, as vacinas.

*Upideite(03/jan/2014): Corrigido a esta data. O valor anterior, de R$ 37 milhões, não considerava o valor das vacinas.
**Upideite(08/jan/2014): Os cálculos foram refeitos após correção dos dados relativos à Albânia - eu havia repetido os valores de incidência no Afeganistão. Não houve, no entanto, alteração substancial nos resultados - mesmo a redução da média estimada para o caso de ausência total de vacinação de cerca de 30 casos em 100 mil para 15 casos em 100 mil está dentro do erro estimado anteriormente.
**Upideite(17/mai/2014): Um artigo revisando os fatores que influenciam as atitudes em relação à vacinação na Europa. (via @Karl_MD)

quarta-feira, 25 de dezembro de 2013

Como o Grinch roubou o Natal ou Os antivacinistas no blogue do Nassif

Pra estragar minha comemoração da Saturnália do Natal, fiquei sabendo hoje que um texto antivacinista ganhou espaço no blogue do jornalista Luis Nassif.

A lenga lenga é que, na Índia, os casos de poliomielite induzidos pela vacina Sabin seriam em maior número do que os casos de pólio de ocorrência natural (por linhagens selvagens). É bem possível que isso seja verdade, mas e daí? E daí nada. A questão é menos a relação entre casos de pólio induzidos e casos naturais em situação de vacina por si mesma do que em comparação entre o número de casos de pólio em situação de cobertura vacinal adequada contra o número de casos de pólio em situação de cobertura vacinal inadequada ou inexistente.

Casos de indução de poliomielite por vacina Sabin ocorrem - por usar vírus atenuados e não desativados -, mas são raríssimos: da ordem de 1 caso a cada milhão de pessoas vacinadas. Se 30 milhãoões de crianças são vacinadas, é de se esperar que algo como 30 casos de pólio ocorram. Mas se nenhuma é vacinada, o número pode ser muito maior - na ordem de milhares a dezenas de milhares.

Reproduzo abaixo um texto que publiquei em 2001 no Observatório da Imprensa (infelizmente é outro texto que se perdeu nas mudanças do sítio web do OI, mas este ainda é encontrável no Internet Archive) a respeito de um texto antivacinista publicado na Superinteressante (a revista se retratou recentemente de abrigar a tese de que a Aids não seria causada pelo HIV; poderia aproveitar e fazer um mea culpa também por dar corda à turma contra as vacinas).

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SUPERINTERESSANTE
A volta do velho bacilo
Roberto Takata (*)

A propósito do artigo do médico José Antonio Palhano neste O. I., sobre problemas epidemiológicos [1], há outro produto – a santa paciência – que, devido aos usos e abusos, tem perdido a eficácia contra um outro grande agente infeccioso de alta periculosidade a dar as caras por aí: o bacilo da irresponsabilidade.

Mais uma vez a Superinteressante presta um desserviço a seus leitores. Em matéria de capa da última edição (fevereiro de 2001), a revista apresenta de modo leviano acusações levantadas contra a validade da vacinação [2]. Em outra ocasião, a revista já havia apresentado em seção dedicada a assuntos supostamente polêmicos espaço para argumentações semelhantes [3a-c].

A reportagem é um desserviço na medida em que comete erros crassos, desinformando o leitor em vez de esclarecê-lo. Os erros são muitos, enumero alguns mais evidentes (todos interrelacionados):

* Ausência de senso crítico
A reportagem procura dar uma demonstração de "imparcialidade". Faz suspensão de juízo. Ora, suspende-se o juízo quando não há indícios claros suficientes para se apoiar um lado em detrimento de outro – não é certamente o caso.

* Uso de referências inadequadas
A certa altura da reportagem, o repórter faz menção a Fritjof Capra, autor entre outros de "O tao da física" e "O ponto de mutação" (esta última, a obra citada na matéria), livros que deturpam conhecimentos científicos para que se encaixem na visão mística do autor [4]. Passagem do livro de Capra é utilizada como suporte de argumentação da própria reportagem.

No livro "O ponto de mutação", no qual discute, entre outros temas, o atual modelo médico, o físico americano Fritjof Capra afirma que, mais tarde, Pasteur reconheceu a importância do "terreno" [i.e., do corpo] para as enfermidades, tendo ressaltado a influência dos fatores ambientais e dos estados mentais na resistência às infecções. O químico, porém, segundo Capra, não teve tempo para empreender novas pesquisas, e seus seguidores persistiram na trilha original.'

* Ausência de apuração dos fatos e informações
É dado espaço para que os antivacinistas dêem seus argumentos sem qualquer verificação posterior de validade ou não. Um deles diz que 95% dos casos de sarampo nos EUA teriam sido eliminados entre o início e os meados do século passado, antes da adoção da vacinação contra a doença, simplesmente em função das melhorias sanitárias e alimentares. Uma rápida pesquisa mostra que isso é uma mentira que não foi contestada na reportagem, embora já tenha sido refutada alhures [5a,b]. E mais: na versão impressa essa informação recebeu destaque, sem identificação, adquirindo status de informação bem-estabelecida:

"'As mortes por sarampo caíram 95% antes da criação da vacina."

* Mistura de contestações válidas com acusações sem base
A reportagem não distingue preocupações procedentes (como a contaminação esporádica das vacinas, o que deveria levar à exigência de uma fiscalização mais severa dos fornecedores dos produtos) de discussões em andamento – ocorrência, caracterização e causa do chamado "Mal do Golfo" (também denominado "Síndrome do Golfo"; recentemente, tem-se atribuído o mal até a munições de urânio empobrecido) –, ou de especulações sem base alguma (a de que o HIV seria um vírus da poliomielite mutante utilizado em vacinações no Congo em meados do século passado); e das mentiras deslavadas (as estatísticas sobre o sarampo apresentadas). Essa colagem mal-engendrada acaba emprestando de preocupações legítimas ares de validade aos livres desvarios.

* Adoção de teorias conspiratórias
As frases seguintes são afirmações do próprio autor da reportagem:

"Ressalvas às imunizações são tema tabu na maioria dos círculos médicos. De um lado, não são raros os casos de pediatras que, de forma quase clandestina, aconselham pais a moderar a vacinação dos filhos ou a simplesmente evitá-la. De outro, as divergências com o pensamento médico hegemônico, que manda vacinar a qualquer custo, acontecem sempre de forma discreta e subterrânea."

"Em quase todos os casos, os círculos oficiais da ciência, os governos e os técnicos em saúde pública optaram por desconhecer a polêmica, no pressuposto de que o atual modelo de imunização é inquestionável."

* Tendenciosidade injustificada
Este último item – haveria muitos mais possíveis – pode ser visto como fruto da confluência dos cinco itens anteriores. Na parte das leituras recomendadas ao leitor para se aprofundar mais no tema aparecem apenas livros e sítios web que são francamente contrários à vacinação, quebrando a suposta imparcialidade da reportagem. Poder-se-ia justificar a indicação apenas de fontes de visão contrária se os leitores estivessem totalmente a par da visão corrente. Mas certamente não é o caso do público-leigo brasileiro e leitor da revista. Além disso, os destaques estão quase todos fora de contexto, distorcendo-os contra a vacinação.

"O Brasil utiliza vacinas e substâncias proibidas nos Estados Unidos"

Meia-verdade, ou nem isso. Não informam que a decisão sobre a substituição da vacina Sabin pela Salk se deu justamente porque garantiu-se uma baixa incidência de poliomielite na população americana, de forma que uma vacina menos eficaz, mas com menos riscos (o risco nos dois casos é proporcionalmente pequeno – um caso de paralisia a cada 2,4 milhões de doses aplicadas ou um caso a cada 750 mil crianças que recebem a primeira dose, no caso de vacinas do tipo Sabin; com vírus atenuado [6]) passa a ser mais vantajosa. É quase o equivalente a alarmar-se porque no Brasil aplica-se vacina contra febre amarela e nos EUA não. Não tem nada a ver com proibição. Sobre o Timerosal, aparentemente, também não houve nenhuma proibição, mas uma recomendação para a eliminação do produto [7a,b]. No Congresso americano houve discussão sobre o tema, mas não há nada no sítio indicando a conclusão pela proibição [8].

"Vacinar é adoecer, só que brandamente, sob controle médico."

Meia-verdade. Citação fora de contexto, como se percebe no corpo da reportagem. A afirmação é de um pró-vacinação, e não é um reconhecimento da ineficácia da vacina em nenhum sentido. A descontextualização leva a uma distorção que permite erros de interpretações.

"No Iraque, os soldados americanos tomaram 17 vacinas. Metade adoeceu"

Falácia de falsa implicação de causalidade. "Depois disso, então por causa disso" é o que se sugere nessa frase destacada. É tão descaradamente falaciosa que, caso fosse válida essa inferência, sua contrapartida também teria que ser verdadeira: "No Iraque, os soldados americanos tomaram 17 vacinas. Metade não adoeceu." Adoeceram por causa das vacinas? E se não tivessem tomado as vacinas? É preciso haver parâmetros de comparação para saber se esse número significa alguma coisa em relação a uma variável – no caso, as vacinas. Não há nada, até o momento, que indique claramente essa conexão causal [9a-i]. Eventualmente, pode ser que estabeleçam essa conexão, mas isso não desmentirá os dados de que os programas de vacinação em massa são eficazes e, embora possam ser melhorados, certamente são muito melhores do que a alternativa de abandoná-los.

"As mortes por sarampo caíram 95% antes da criação da vacina."

Isso, como dito acima, é uma mentira deslavada, que foi aceita sem contestação ou questionamento.

É sintomático também que os dados numéricos citados ao longo da reportagem refiram-se praticamente apenas aos utilizados e manipulados pelos contrários à vacinação. E o único número apresentado nas falas dos pró-vacinação é:

"Aguinaldo e Cláudio admitem que não existem vacinas 100% seguras."

Como dito, não é a primeira vez que a SI comete esse atentado à saúde da população, desinformando-a a respeito de um assunto de grande seriedade. Em relação à Aids e ao HIV também foram cometidos os mesmos equívocos. Ela já apresentou a tese de que Aids não seria causada por HIV – tese que considera tão consistente como a de que a causa seria virótica, desconsiderando a montanha de indícios favoráveis à última hipótese em detrimento da primeira [10].

Isso tudo faz lembrar a piada da campanha pelo banimento do monóxido de hidrogênio, também chamado de hidróxido de hidrogênio ou ácido hidroxílico. Uma substância causadora de freqüentes mortes por asfixia, lesões ao contato com a forma gasosa e sólida, sendo o principal componente da chuva ácida, causando corrosão de construções e estruturas de ferro. Apesar de tudo isso, o governo não impede que as indústrias lancem essa substância em nossos rios e no ar. A danada que faz tudo isso tem singela fórmula: H2O – a água, que causa afogamentos, queimaduras na forma de vapor e lesões na forma de gelo, obviamente é o principal componente das chuvas (ácidas ou não), que por sua vez causam paulatina degradação dos edifícios e enferruja metais. [11a,b]

Na carta do editor dessa edição, a revista volta a se gabar dos números de exemplares vendidos: "A capa de dezembro, 'Aids: o HIV é inocente?", vendeu 106.000 exemplares em banca. É a primeira vez na história da revista que essa venda rompe a barreira dos seis dígitos. O que permite à Super ingressar num clube bastante seleto, do qual fazem parte apenas uma dúzia de publicações no Brasil", "[...] A capa de janeiro, "O fim do câncer?", tem números preliminares que apontam para uma venda também superior a 100.000 exemplares". Gostaria de acreditar que a ética jornalista, a busca da informação acurada e o compromisso com o leitor ainda tenham espaço frente a uma análise puramente financeira, a busca do lucro fácil e o pouco caso com a qualidade do que se veicula. Mas isso me parece cada vez mais tão real quanto o duende que a Xuxa viu. Ou outras amenidades que a mídia cobre.

(*) Mestrando em Biologia no Instituto de Biociências da USP

Leia também
Rifampicina, usos e abusos – José Antonio Palhano
Espírito de porco – Roberto Takata

Referências

1) Rifampicina, usos e abusos
2) Vacinas fazem bem ou mal? [só para assinantes da revista ou do UOL]
3a) Fernando Travi – Vacina assassina, Superinteressante, pag. 114, Out/2000.
3b) Sociedade Biogênica Brasileira –
3c) Grave risco de contágio
4) Quantum Quackery
5a) Six Common Misconceptions about Vaccinations
5b) Misconceptions about Immunization
6) Poliomyelitis Prevention in the United States
7a) Questions and Answers about Thimerosal
7b) Center for Biologics Evaluation and Research Letter – Dear Vaccine Manufacturer
8) Committee on Government Reform
9a) Gulf War Syndrome
9b) Everson MP, Shi K, Aldrige P, Bartolucci AA, Blackburn WD 2000 – Is there immune dysregulation in symptomatic Gulf War veterans? ZEITSCHRIFT FUR RHEUMATOLOGIE 59: 124-26, Suppl. 2.
9c) Steele L 2000 – Prevalence and patterns of Gulf War illness in Kansas veterans: Association of symptoms with characteristics of person, place, and time of military service. AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 152: (10) 992-1002.
9d) Hotopf M, David A, Hull L, Ismail K, Unwin C, Wessely S 2000 – Role of vaccinations as risk factors for ill health in veterans of the Gulf war: cross sectional study. BRITISH MEDICAL JOURNAL 320: (7246) 1363-7.
9d) Turnbull PCB 2000 – Current status of immunization against anthrax: old vaccines may be here to stay for a while. CURRENT OPINION IN INFECTIOUS DISEASES 13: (2) 113-20.
9e) Fiedler N, Lange G, Tiersky L, DeLuca J, Policastro T, Kelly-McNeil K, McWilliams R, Korn L, Natelson B 2000 – Stressors, personality traits, and coping of Gulf War veterans with chronic fatigue. JOURNAL OF PSYCHOSOMATIC RESEARCH 48: (6) 525-35.
9f) Sartin JS 2000 – Gulf War illnesses: Causes and controversies. MAYO CLINIC PROCEEDINGS 75: (8) 811-9.
9g) Knoke JD, Smith TC, Gray GC, Kaiser KS, Hawksworth AW 2000 – Factor analysis of self-reported symptoms: Does it identify a Gulf War syndrome? AMERICAN JOURNAL OF EPIDEMIOLOGY 152: (4) 379-88.
9h) Jamal GA 1998 – Gulf War Syndrome – a model for the complexity of biological and environmental interaction with human health. ADVERSE DRUG REACTIONS AND TOXICOLOGICAL REVIEWS17: (1) 1-17.
9i) Ronald MG, Blanck R, Hiatt J, Hyams KC, Kang H, Mather S, Murphy F, Roswell R, Thacker SB 1995 – Unexplained illnesses among Desert-storm veterans – a search for causes, treatment, and cooperation. ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE 155: (3) 262-8.
10) Espirito de Porco
11a) Banir o monóxido de dihidrogênio
11b) The Invisible Killer

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As mesmas críticas gerais podem ser feitas ao texto publicado no blogue do Nassif.
 
Upideite(02.nov.2021): Vitória! Tardia e temporária, mas vitória mesmo assim (não minha, obviamente, mas de todos os que criticaram e trabalharam pela correção): o site da Super finalmente eliminou (ao menos enquanto durar a pandemia de covid-19) de seu acervo a edição com essa reportagem que atenta contra a saúde pública, informa Maurício Stycer em seu blog. 

sexta-feira, 24 de maio de 2013

Mala Influenza 19

Alguns estudos têm indicado uma associação causal entre certos tipos de vacinas contra o vírus pH1N1 que levam o adjuvante AS03 com um aumento na incidência de narcolepsia infanto-juvenil. O risco é estimado entre 1:57.500 e 1:52.000 (casos de narcolepsia por dose aplicada). (Miller et al. 2013)

São necessários estudos mais aprofundados para estabelecer bem essa conexão e as eventuais causas (o suspeito maior é o adjuvante).

Há motivos para preocupação, mas não para pânico. E muito menos para se deixar de vacinar: há outras vacinas disponíveis que levam outros adjuvantes.

No caso do vírus da gripe pandêmica de 2009, a taxa global de infecção foi estimada entre 11 e 21%: 16-28% das crianças até 5 anos; crianças e adolescentes entre 5 e 19 anos: 34-43% , em adultos: 12-15% e em idosos (60 anos ou mais): 2-3%. (Kelly et al. 2011)

No mundo, estima-se que 284.400(151.700–575.400) morreram em decorrência da gripe pandêmica de 2009. Entre jovens de até 17 anos: 44500 (22.400–80.100) mortes; entre 18 e 64 anos: 183.700 (98.800–342.200) mortes. E 56.400 (30.500–233.700) mortos com mais de 64 anos. (Os valores entre parênteses indicam a variação das estimativas.) As razões de mortalidades entre os casos sintomáticos foram de: 1:20.000 (até 17 anos), 1:3.500 (de 18 a 64 anos), 1:806 (acima de 64 anos). (Dawood et al. 2012.)

A vacina monovalente contra o pH1N1 teve uma eficiência entre 71,9% (intervalo de confiança a 95%: 45,6–85,5%). (Valenciano et al. 2011)

Sem vacinação, o risco de morte por gripe pandêmica na faixa entre 4 e 18 anos era entre 1:47.000 e 1:59.000 indivíduos, e de narcolepsia de 1:238.000 indivíduos. Com vacinação, o risco de morte cai para algo entre 1:165.500 e 1:209.300, e o de narcolepsia sobe para 1/16.500.

Certamente os casos de narcolepsia são preocupantes e é um drama familiar que deve ser levado em conta. E isso deve conduzir a estudos para melhoria das vacinas, especialmente as que atualmente usam o adjuvante AS03 (caso a ligação causal seja confirmada - mas até lá, por precaução, pode-se recorrer a vacinas testadas com formulações diferentes). Mas, nem de longe, mesmo com eventual confirmação, será argumento contra as vacinas antigripais em particular e vacinas em geral - mesmo que todas as vacinas tivessem a mesma formulação e probabilidade de indução ao desenvolvimento da narcolepsia, a redução da mortalidade certamente mais do que compensa o risco. (Naturalmente, as políticas públicas de saúde, incluindo as campanhas vacinais, devem ser pautadas em análises a respeito de riscos com base nos melhores dados disponíveis.)

Referências
Dawood, F., Iuliano, A., Reed, C., Meltzer, M., Shay, D., Cheng, P., Bandaranayake, D., Breiman, R., Brooks, W., Buchy, P., Feikin, D., Fowler, K., Gordon, A., Hien, N., Horby, P., Huang, Q., Katz, M., Krishnan, A., Lal, R., Montgomery, J., Mølbak, K., Pebody, R., Presanis, A., Razuri, H., Steens, A., Tinoco, Y., Wallinga, J., Yu, H., Vong, S., Bresee, J., & Widdowson, M. (2012). Estimated global mortality associated with the first 12 months of 2009 pandemic influenza A H1N1 virus circulation: a modelling study The Lancet Infectious Diseases, 12 (9), 687-695 DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70121-4

Kelly, H., Peck, H., Laurie, K., Wu, P., Nishiura, H., & Cowling, B. (2011). The Age-Specific Cumulative Incidence of Infection with Pandemic Influenza H1N1 2009 Was Similar in Various Countries Prior to Vaccination PLoS ONE, 6 (8) DOI: 10.1371/journal.pone.0021828

Miller, E., Andrews, N., Stellitano, L., Stowe, J., Winstone, A., Shneerson, J., & Verity, C. (2013). Risk of narcolepsy in children and young people receiving AS03 adjuvanted pandemic A/H1N1 2009 influenza vaccine: retrospective analysis BMJ, 346 (feb26 2) DOI: 10.1136/bmj.f794

Valenciano, M., Kissling, E., Cohen, J., Oroszi, B., Barret, A., Rizzo, C., Nunes, B., Pitigoi, D., Larrauri Cámara, A., Mosnier, A., Horvath, J., O'Donnell, J., Bella, A., Guiomar, R., Lupulescu, E., Savulescu, C., Ciancio, B., Kramarz, P., & Moren, A. (2011). Estimates of Pandemic Influenza Vaccine Effectiveness in Europe, 2009–2010: Results of Influenza Monitoring Vaccine Effectiveness in Europe (I-MOVE) Multicentre Case-Control Study PLoS Medicine, 8 (1) DOI: 10.1371/journal.pmed.1000388

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