Microcefalia e zika: o Ministério da Saúde precipitou-se em declarar associação?

Resposta curta: Não.

Mas é uma dúvida pertinente. Duas pessoas bastante bem informadas levantaram dúvidasquestionamentos.

Qual a opinião da galera em relação ao zyka e à microcefalia? Parece que falta algo no quebra-cabeças...

— Doc Hotta (@carloshotta) December 1, 2015

Não basta achar o zyka em bebês c/ microcefalia, tem q mostrar q ele não está em bebês com cabeça normal

— Doc Hotta (@carloshotta) December 1, 2015

Até onde eu vi, é bem possível que o número de casos de zyka seja bem mais alto que os números oficiais.

— Doc Hotta (@carloshotta) December 1, 2015

O governo está pagando mais mico afirmando prematuramente uma relação causal entre o vírus zika e a microcefalia... https://t.co/bIcP8Rm6aN

— Eli Vieira (@EliVieira) December 2, 2015

Em primeiro lugar, é bom dizer que o Ministério da Saúde *não* anunciou uma relação de causa e efeito, apenas considerou oficialmente que há sim uma relação entre o vírus zika (ZIKV) e o surto de microcefalia nos estados do Nordeste. Agora, qual a natureza exata dessa relação é algo ainda por se estabelecer.

Mas por que o MS declarou que há uma relação? Não poderia ser por puro acaso, ainda mais que é uma amostragem pequena?

Não temos uma boa estimativa do tamanho da incidência de ZIKV nos estados. Na Bahia, uma estimativaavaliação é de que seja na ordem de 275 casos em 100.000 mil. (A estimativa é muito complicada pela falta de métodos de detecção em kits; para confirmação é preciso recorrer a análises laboratoriais um tanto trabalhosas como o RT-PCR.) Se pudermos extrapolar esse valor para o país, as chances de, ao acaso, um feto com microcefalia estar infectado com o vírus zika é de 1 em 363. As chances de, por acaso, as três amostras analisadas (incluindo as duas análises feitas pela Fiocruz com amostras da Paraíba, além do caso do Ceará detectado pelo Instituto Evandro Chagas mencionado na nota do MS) apresentarem a presença do ZIKV ésão de 1:363^3 ou cerca de 1 em 48 milhões.

Se multiplicarmos a estimativa de incidência do zika por 10 - superando em muito a incidência da dengue (com sintomas em geral mais graves): de 757 casos por 100.000 hab. - ainda assim as chances de associação ao acaso seriam de 1 em 48 mil. (Em havendo confirmação de muitos casos de microcefalia sem a presença de ZIKV, isso pode mudar, no entanto.**)

Além do Brasil, na Polinésia Francesa também detectou-se um aumento do número de fetos com má formação do sistema nervoso central (não necessariamente microcefalia) após epidemia de febre zika em 2013-2014.

Certamente não é em todo caso de microcefalia que será detectado o ZIKV - a má formação já ocorria no país, mas em uma frequência cerca de 8 vezes mais baixa. Considerando-se uma estimativa uniforme de 275 casos para 100.000 habitantes sobre o número de nascimentos registrados em 2013 (segundo o DataSUS), uma relação de 1:1 entre infecção e microcefalia explica bem os casos detectados até o momento nos estados de Pernambuco, Paraíba, Rio Grande do Norte, Sergipe, Alagoas e Piauí (há uma superestimativa de até cerca de 3 vezes - isto é, ainda está dentro da ordem de grandeza do valor calculado); nos demais estados a incidência pode ser bem menor (ironicamente seria o caso da Bahia, onde a incidência foi estimada) ou pode ser o caso de que não ocorra necessariamente má formação na presença do ZIKV.

Nas unidades federativas do RJ, GO, MS e DF não parece ocorrer um surto de microcefalia - os casos em 2015 são similares à média da ocorrência nos anos anteriores. Os casos da Bahia e do Ceará surgem em uma situação intermediária com um aumento de pouco mais de 3 vezes em relação à média: podem estar dentro da variação normal sem relação com o ZIKV.

Tabela 1. Casos de microcefalia no Brasil até 01/dez/2015. Fonte: Ministério da Saúde.

UF	média 2010-2014	casos 2015	aumento de microcefalia	esperado (incidência de 275/100 mil hab.)	casos/esp.
Brasil	156,2	1.248	7,99	7.986	6,40
PE	8,6	646	75,12	389	0,60
PB	4,2	248	59,05	156	0,63
RN	1,8	79	43,89	129	1,63
SE	1,6	77	48,13	94	1,22
AL	2,8	59	21,07	144	2,45
BA	10,6	37	3,49	559	15,11
PI	3,0	36	12	128	3,55
CE	6,6	25	3,79	343	13,74
RJ	12,4	23	1,85	616	26,78
TO	1,2	12	10	66	5,53
MA	2,0	12	5	316	26,35
GO	3	2	0,67	261	130,38
MS	0,8	1	1,25	116	116,31
DF	2,2	1	0,45	122	122,46

Upideite(02/nov/2015): O Átila Iamarino escreveu sobre o zika no Rainha Vermelha.* Upideite(02/nov/2015): Um ponto que me esqueci de abordar. Seria preciso testar também crianças normais para ver se não têm zika? Um levantamento sistemático - incluindo crianças positivas e negativas para a microcefalia - iria nos trazer mais informações, porém não é algo essencial para se estabelecer a relação. Por exemplo, digamos que em uma cidade há um aumento expressivo de incêndios e suspeitamos que isso se deva (ou esteja relacionadoa) ao aumento da venda de velas. O fato de encontrarmos uma quantidade de velas acesas aumentada também nas casas que não pegaram fogo nos esclarece muito pouco sobre a causa dos incêndios em excesso. Nosso modelo não é que necessariamente o uso de vela leve a incêndios. Do mesmo modo não necessariamente precisamos ter um modelo em que necessariamente a presença de um patógeno leve ao desenvolvimento de um quadro patológico. (Mais informativo seriam os casos em que casas que pegaram fogo não tinham velas. Do mesmo modo como mais informativos seriam os casos de microcefalia sem o vírus zika.)
*Upideite(02/nov/2015): Manterei aqui uma lista de postagens na blogocúndia cientófila lusófona sobre o zika. Do Nano ao Macro: O que sabemos sobre o Zika? Rainha Vermelha: Zika vírus e suas complicações   Zika, patentes, Rockefeller e a diferença entre saber e entender   Porque a transmissão sexual de zika não é preocupante Café na Bancada: Zika, dengue ou chikungunya? Prepare o seu Natal! Dotô, é virose?: Dotô, deu zika?    Dotô, tô grávida e com medo do zika, o que eu faço? Nerdologia: Vírus Zika (vídeo) Coluna Ciência: O mosquito da microcefalia Canal do Pirulla: Zika: 'brigada' anti-boato   Zika e boatos zicados   Zika: Água parada pra combater mosquito??? Carlos Orsi: Teorias da conspiração: zika, rubéola, microcefalia
As atualizações da lista de postagens será feita agora em uma página especial sobre o tema. (Upideite(06/fev/2016)
**Upideite(03/dez/2015): No dia 02/dez/2015, a Secretaria de Saúde de MG comunicou 5 casos de microcefalia. Em 2 casos não foi detectado o zika, os outros 3 ainda estavam sob análise. Em MG ainda não há confirmação de caso de transmissão autóctone de zika na população. No dia 03/dez/2015, o número de casos notificados desde o dia 11/nov/2015 subiu para 11. No total, desde janeiro, até o momento, são 22 casos de microcefalia em MG. Não sei qual a média de incidência de microcefalia no estado em anos anteriores. Mas esses 22 casos correspondem - usando-se o número de nascimentos de 2013 - uma incidência de 8,51 casos por 100.000 nascidos vivos; não muito diferente da média nacional de 5,38 por 100.000 nascidos vivos em anos anteriores à epidemia de ZIKV - a média nacional para este ano está em 42,97 casos por 100.000 nascimentos, em PE e PB está em torno de 450 casos por 100.000.***
Upideite(03/dez/2015): Pelo twitter Carlos Hotta questiona a aleatoriedade da amostragem:

@rmtakata nos seus cálculos de chances, vc assume q as amostras de bebês c/ microencefalia foi aleatória mas não foi.Isso afeta o resultado?

— Doc Hotta (@carloshotta) December 3, 2015

Enviei um email ao Instituto Evandro Chagas perguntando a respeito. Publico a resposta assim que a obtiver. Se a amostra não for aleatória em relação ao casos de zika - por exemplo, tiverem examinados somente os casos de microcefalia com suspeita forte de infecção prévia de zika pela mãe/gestante -, naturalmente a probabilidade é alterada.

Se foram analisados apenas os casos em que as gestantes apresentaram exantemas durante a gravidez, tomando-se o caso de PE como indicador, em que, de 11 amostras suspeitas de pacientes (não necessariamente gestantes), 4 foram confirmados, as chances sobem para (4/11)^3 ou 1 em 21. Se for como no CE, em que de 14 amostras, 10 foram positivas, as chances serão de 1 em 3.

Por outro lado, a própria concentração de casos suspeitos entre as grávidas tornaria a ligação ainda mais provável. A um nível de incidência de 275 casos por 100.000 habitantes, entre os 1.248 casos, seriam esperados 3,4 casos - usando o nível de positividade do CE, seriam, então, apenas 4,76 ~ 5 as gestantes a relatarem manchas vermelhas durante a gravidez. Só no RJ, com 23 casos, 8 gestantes relataram exantemas ao longo da gravidez.

***Upideite(04/dez/2015): A SES-MG informa que os casos registrados no estado em 2015 estão dentro da normalidade esperada. De 2003 a 2014 foram 193 casos de microcefalia registrados em MG, uma média de 16 casos por ano.