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segunda-feira, 1 de fevereiro de 2016

Microcefalia e zika: uma observação sobre os casos descartados

No último dia 27.jan.2016, o MS atualizou os dados de casos suspeitos e confirmados de microcefalia associada à infecção por ZIKV.

São um total de 4.180 casos notificados desde 2015 até o dia 23.jan.2016. Em 270 foi confirmada a microcefalia, das quais em 6 a infecção por ZIKV, em 462 a presença microcefalia ou a relação dela com o ZIKV foi descartada; outros 3.448 casos seguem em investigação. (Sem contar bem os casosdados de SP, que insiste em não divulgar os casos suspeitos - apenas os que os laboratórios do estado confirmam.)*

Mas mesmo o total dos casos até o momento já descartados é muito superior à média anual registrada entre 2010 e 2014: 156,2 ± 14,7 casos. Só de descartados até o momento temos 2,96 vezes os casos esperados em um ano.

Se a epidemia de microcefalia se deve ao ZIKV - a associação está bem estabelecida, mas não a relação causal, nem a extensão da associação - seria esperado que 90 a 96% dos casos dessem positivo para a presença do ZIKV (por ora apenas 6/270= 2,22% tiveram a confirmação da presença)**,6. Em que se pese o fato de que provavelmente os descartes sejam mais fáceis de se estabelecer do que se confirmar - o que significa que a proporção de casos confirmados deve crescer mais pra frente - mesmo que todas as demais amostras sob investigação deem positivo, teríamos 89% de presença de ZIKV: quase certamente será bem inferior a isso.

A discrepância, então, merece explicação. Há algumas potenciais:

1) Subnotificação pregressa de microcefalias. A subnotificação para várias outras morbidades é bem estabelecida por vários motivos. Com o alerta emitido pelo MS, a varredura por casos de microcefalia tornou-se mais rígida. Mas teríamos uma taxa de mais de 2 para 3 (de 9 em 10, se a proporção de casos positivos de microcefalia confirmados puder ser extrapolada para os que aguardam investigação)** de casos de microcefalia que deixam de ser notificados normalmente? (Fernando Reinach desconfia que a subnotificação seria ainda maior - pela regra dos 2DP, o número de casos anuais esperados seria de 19.250 microcefálicos.)****

2) Casos de falsos negativos para a presença de ZIKV. O vírus, dentro de poucos dias, é combatido pelo nosso sistema imune, de modo que o exame de RT-PCR (que detecta traços de material genético do vírus) só é possível normalmente até o 5° dia após o início dos sintomas. O exame sorológico - que detecta a presença de anticorpos contra o ZIKV - permite saber se o corpo do indivíduo entrou em contato com o vírus (porém como há reação cruzada também com anticorpos para a dengue, muitos casos podem estar sendo considerados de dengue)**. Mas nos dois casos, é preciso que as amostras estejam bem conservadas a pelo menos -20°C. Nem sempre a coleta e o transporte ocorrem em condições ideais. Além disso, a confirmação de ZIKV, por protocolo, dá-se diante da negativação de outras causas (infecciosas ou não) de microcefalia. Mas pode ser que o ZIKV seja co-ocorrente a essas outras causas. P.e., pode haver coinfecção de ZIKV e citomegalovírus, mas nesse caso, a causa é atribuída apenas ao citomegalovírus e o caso é descartado.

3) A causa do surto de microcefalia é, de fato, outra***, provavelmente ainda não conhecida - já que as outras causas possíveis conhecidas foram previamente analisadas e descartadas.

4) Combinação das causas anteriores.

Qual, se alguma, delas é de fato o responsável pela discrepância merece uma análise atenta. Isso parece ter passado um tanto batido pelas autoridades sanitárias e pela imprensa (ou a comunicação disso passou batido por mim - o que não é nem um pouco improvável)5.

*Upideite(03/fev/2016): alterado a esta data.
**Upideite(03/fev/2016): adido a esta data.
***Upideite(03/fev/2016): link adido a esta data.
****Upideite(06/fev/2016): adido a esta data.
5Upideite(06/fev/2016): A reportagem na Nature é de 28.jan.2015, então pelo menos essa passou batido por mim.

6Upideite(09/fev/2016): No boletim do dia 02/fev/2016 com dados atualizados até 30/jan/2016, são 404 casos confirmados 709 descartados: 36,3% de confirmação (contra 270:462 ou 36,9% de confirmação no boletim anterior). Dos confirmados, 17 foram relacionados ao zika: 4,21% dos casos (contra 2,22% no boletim anterior).

3 comentários:

Carlos Orsi disse...

A OMS também não parece segura da relação entre a má formação e o vírus. A agência declarou que o "cluster" de microcefalia no Brasil representa uma emergência médica de interesse internacional, mas que o zika, não: http://www.who.int/mediacentre/news/statements/2016/emergency-committee-zika-microcephaly/en/

none disse...

A relação *causal* ainda está por ser demonstrada. Embora, como digam no alerta, a suspeita seja forte.

Creio que a OMS tenha declarado a microcefalia uma emergência e não a febre zika porque a febre, em si, é autolimitante e de sintomas, geralmente, leves (se os casos de Guillain-Barré - e de mortes - associados são causalmente ligados, ainda assim são suficientemente raros para não serem base de estado de alerta); aí as medidas são principalmente no sentido de evitar a exposição de grávidas ao ZIKV e suporte aos microcefálicos.

[]s,

Roberto Takata

none disse...

Zika virus and microcephaly: why is this situation a PHEIC?
"Our advice to declare a PHEIC was not made on the basis of what is currently known about Zika virus infection. During our discussions it became clear that infection with the Zika virus, unlike other arbovirus infections including dengue and chikungunya, causes a fairly mild disease with fever, malaise, and at times a maculopapular rash, conjunctivitis, or both. Additional information from previous outbreaks suggested that about 20% of people infected with Zika virus develop these symptoms, and that the rest are asymptomatic.2 Fatality from Zika virus infection is thought to be rare. Our advice to declare a PHEIC was rather made on the basis of what is not known about the clusters of microcephaly, Guillain-Barré syndrome, and possibly other neurological defects reported by country representatives from Brazil and retrospectively from French Polynesia that are associated in time and place with outbreaks of Zika infection."
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)00320-2/fulltext
------------

[]s,

Roberto Takata

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