Os efeitos das quarentenas na pademia de covid-19

Embora experimentos que coloquem em risco vidas humanas normalmente sejam barrados (com toda razão) em um comitê de ética, experimentos naturais ou quase naturais ocorrem em por diversos motivos, entre os quais a visão ideológica de governantes.

Governadores de sete estados americanos decidiram não emitir ordem de ficar em casa aos seus cidadãos (não por coincidência, todos republicanos). Isso permite a comparação do efeito de medidas restritivas a aglomerações e deslocamentos na evolução epidemiológica da covid-19. Mesmo nos estados em que a ordem de ficar em casa não foi dada, outras medidas foram tomadas como fechamento temporário de escolas e de comércio não essencial. A Fig. 1 inclui dois estados sem a ordem de ficar em casa (Arkansas e Oklahoma) e dois estados (Louisiana e Texas) com a ordem emitida em algum momento da região sudoeste central dos EUA; a Fig. 2 inclui quatro estados sem a ordem de ficar em casa (Iowa, Nebraska, Dakota do Norte e Dakota do Sul) e três em que a ordem foi emitida em algum momento (Kansas, Minnesota e Missouri).

Figura 1. Evolução epidemiológica de covid-19 - log do total cumulativos de casos e de mortes ao longo do tempo nos estados americanos da região sudoeste central dos EUA. Barras verticais indicam o tempo de tomadas de medidas restritivas (triângulos amarelos) e de abertura (triângulos verdes); o início (triângulo vermelho para baixo) e o fim (triângulo vermelho para cima) de ordem de ficar em casa.

Figura 2. Evolução epidemiológica de covid-19 - log do total cumulativos de casos e de mortes ao longo do tempo nos estados americanos da região noroeste central dos EUA. Barras verticais indicam o tempo de tomadas de medidas restritivas (triângulos amarelos) e de abertura (triângulos verdes); o início (triângulo vermelho para baixo) e o fim (triângulo vermelho para cima) de ordem de ficar em casa.

Nos sete estados sem a emissão de ordem de ficar em casa há algum achatamento da curva com a diminuição do ritmo de crescimento do número de casos e de mortos. Há efetividade das medidas restritivas adotadas. Mas, nos estados das mesmas regiões em que a ordem de ficar em casa foi emitida em algum momento, há uma tendência de haver um maior achatamento da curva.

Isso está de acordo com achados relatados em artigos científicos publicados mostrando o efeito do lockdown (confinamento) na região chinesa de Wuhan e também na Itália e na Espanha. Uma revisão de estudos de modelagem e de análise de dados observacionais feita pela Colaboração Cochrane por Nussbaumer-Streit e colaboradores (2020) concluiu que, embora com nível de certeza baixo, sim, medidas quarentenárias de restrição de movimentação e aglomeração (especialmente em combinação com outras medidas - como fechamento de escolas e de comércio) são efetivos na redução das taxas de transmissão.

Os efeitos econômicos são mais incertos, mas um estudo ainda não formalmente publicado de um grupo do MIT analisando os efeitos das medidas de combate à pandemia por restrição de movimentação e ajuntamento concluiu que as cidades americanas que adotaram as medidas com mais severidade tiveram menos pessoas afetadas pela pandemia da gripe espanhola de 1918 e se recuperaram economicamente mais cedo.

Upideite(29.mai.2020): Dados de casos e mortos nos EUA, daqui. Datas de início de medidas de restrição daqui. Data de reabertura daqui.

Especial GR: Microcefalia e zika

Relação de textos sobre a epidemia de microcefalia e zika publicados no GR:

Microcefalia e zika: o Ministério da Saúde precipitou-se em declarar associação?
Entrevista com uma médica geneticista - Lavinia Schüler Faccini

Microcefalia e zika: mudança de critério *aumentou* importância do surto

Sai zika: mitos sobre o vírus zika e a microcefalia

Microcefalia e zika: uma observação sobre os casos descartados

Sai zika: mitos sobre o vírus zika e a microcefalia - 2
Microcefalia e zika: uma análise (parcial) dos números
Volta ao Mundo com Zika Camargo: 1 - Uganda
Microcefalia x Piriproxifem: sem correlação
Zika e microcefalia: um olhar crítico ao olhar crítico
Microcefalia e zika: batendo o martelo para a relação causal
Microcefalia e zika: o tamanho do estrago
Piriproxifem - pelos dados, sereno e propício
Volta ao Mundo com Zika Camargo: 2 - Tanzânia

Relação de textos sobre epidemia de microcefalia e zika publicados na DCsfera:
Do Nano ao Macro: O que sabemos sobre o Zika?  A febre zika é um risco para os turistas e atletas durante as Olimpíadas no Rio de Janeiro? Rainha Vermelha: Zika vírus e suas complicações   Zika, patentes, Rockefeller e a diferença entre saber e entender   Porque a transmissão sexual de zika não é preocupante Café na Bancada: Zika, dengue ou chikungunya? Prepare o seu Natal!    Mitos desmistificados! Piriproxifeno e a microcefalia  Dotô, é virose?: Dotô, deu zika?    Dotô, tô grávida e com medo do zika, o que eu faço? Nerdologia: Vírus Zika (vídeo) Coluna Ciência: O mosquito da microcefalia Canal do Pirulla: Zika: 'brigada' anti-boato (vídeo)   Zika e boatos zicados (vídeo)   Zika: Água parada pra combater mosquito??? (vídeo)   Zika é propriedade dos Rockefeller? (vídeo)   Zika, DDT e Narloch (vídeo) Carlos Orsi: Teorias da conspiração: zika, rubéola, microcefalia
Medicina Baseada em Evidências: Zika e Microcefalia - fato ou ficção científica?*
Cientistas Descobriram Que...: Vírus Zika e microcefalia X comprovação científica
Canal do Slow: Zika vírus, o que sabemos? (vídeo)
Discutindo Ecologia: Mais mitos sobre Vírus Zika e fosfoetanolamina: patentes
Dragões de Garagem: Vírus zika (áudio)
Cientista Invisível: Vamos falar sobre Zika Vírus?

*Obs: sinto-me particularmente compelido a destacar que eu discordo em essência do texto, mas registro aqui porque é a função primordial desta lista - não é uma lista de textos com os quais concordo, mas de textos publicados na DCsfera (ainda que eu possa omitir textos que eu considere particularmente desinformativos ou desnecessariamente agressivos).

Lista de fontes de informações oficiais sobre boatos a respeito da microcefalia e zika:
OMS: Dispelling rumors around Zika and microcephaly
Fiocruz: Zika e microcefalia - notas oficiais para esclarecimento da população
MS: Mitos e verdades

Microcefalia e zika: uma observação sobre os casos descartados

No último dia 27.jan.2016, o MS atualizou os dados de casos suspeitos e confirmados de microcefalia associada à infecção por ZIKV.

São um total de 4.180 casos notificados desde 2015 até o dia 23.jan.2016. Em 270 foi confirmada a microcefalia, das quais em 6 a infecção por ZIKV, em 462 a presença microcefalia ou a relação dela com o ZIKV foi descartada; outros 3.448 casos seguem em investigação. (Sem contar bem os casosdados de SP, que insiste em não divulgar os casos suspeitos - apenas os que os laboratórios do estado confirmam.)*

Mas mesmo o total dos casos até o momento já descartados é muito superior à média anual registrada entre 2010 e 2014: 156,2 ± 14,7 casos. Só de descartados até o momento temos 2,96 vezes os casos esperados em um ano.

Se a epidemia de microcefalia se deve ao ZIKV - a associação está bem estabelecida, mas não a relação causal, nem a extensão da associação - seria esperado que 90 a 96% dos casos dessem positivo para a presença do ZIKV (por ora apenas 6/270= 2,22% tiveram a confirmação da presença)**,6. Em que se pese o fato de que provavelmente os descartes sejam mais fáceis de se estabelecer do que se confirmar - o que significa que a proporção de casos confirmados deve crescer mais pra frente - mesmo que todas as demais amostras sob investigação deem positivo, teríamos 89% de presença de ZIKV: quase certamente será bem inferior a isso.

A discrepância, então, merece explicação. Há algumas potenciais:

1) Subnotificação pregressa de microcefalias. A subnotificação para várias outras morbidades é bem estabelecida por vários motivos. Com o alerta emitido pelo MS, a varredura por casos de microcefalia tornou-se mais rígida. Mas teríamos uma taxa de mais de 2 para 3 (de 9 em 10, se a proporção de casos positivos de microcefalia confirmados puder ser extrapolada para os que aguardam investigação)** de casos de microcefalia que deixam de ser notificados normalmente? (Fernando Reinach desconfia que a subnotificação seria ainda maior - pela regra dos 2DP, o número de casos anuais esperados seria de 19.250 microcefálicos.)****

2) Casos de falsos negativos para a presença de ZIKV. O vírus, dentro de poucos dias, é combatido pelo nosso sistema imune, de modo que o exame de RT-PCR (que detecta traços de material genético do vírus) só é possível normalmente até o 5° dia após o início dos sintomas. O exame sorológico - que detecta a presença de anticorpos contra o ZIKV - permite saber se o corpo do indivíduo entrou em contato com o vírus (porém como há reação cruzada também com anticorpos para a dengue, muitos casos podem estar sendo considerados de dengue)**. Mas nos dois casos, é preciso que as amostras estejam bem conservadas a pelo menos -20°C. Nem sempre a coleta e o transporte ocorrem em condições ideais. Além disso, a confirmação de ZIKV, por protocolo, dá-se diante da negativação de outras causas (infecciosas ou não) de microcefalia. Mas pode ser que o ZIKV seja co-ocorrente a essas outras causas. P.e., pode haver coinfecção de ZIKV e citomegalovírus, mas nesse caso, a causa é atribuída apenas ao citomegalovírus e o caso é descartado.

3) A causa do surto de microcefalia é, de fato, outra***, provavelmente ainda não conhecida - já que as outras causas possíveis conhecidas foram previamente analisadas e descartadas.

4) Combinação das causas anteriores.

Qual, se alguma, delas é de fato o responsável pela discrepância merece uma análise atenta. Isso parece ter passado um tanto batido pelas autoridades sanitárias e pela imprensa (ou a comunicação disso passou batido por mim - o que não é nem um pouco improvável)5.

*Upideite(03/fev/2016): alterado a esta data.
**Upideite(03/fev/2016): adido a esta data.
***Upideite(03/fev/2016): link adido a esta data.
****Upideite(06/fev/2016): adido a esta data.
5Upideite(06/fev/2016): A reportagem na Nature é de 28.jan.2015, então pelo menos essa passou batido por mim.

6Upideite(09/fev/2016): No boletim do dia 02/fev/2016 com dados atualizados até 30/jan/2016, são 404 casos confirmados 709 descartados: 36,3% de confirmação (contra 270:462 ou 36,9% de confirmação no boletim anterior). Dos confirmados, 17 foram relacionados ao zika: 4,21% dos casos (contra 2,22% no boletim anterior).

Microcefalia e zika: mudança de critério *aumentou* importância do surto

Saiu o novo boletim epidemiológico do Ministério da Saúde sobre os casos de microcefalia, o primeiro desde a alteração do critério, se, como desconfiaram alguns, essa mudança tivesse sido introduzida para diminuir o impacto do surto, bem, o que ela fez foi *aumentar* a diferença entre a média dos anos anteriores e o total de casos em 2015: com os valores do último boletim, o aumento da incidência sobre a média era de 8 vezes, agora é de mais de 11 vezes.*

Tabela 1. Casos suspeitos de microcefalia no Brasil.

Até 05/dez/2015. Fonte: MS.

região	casos 2015	média 2010-2014	2015/média
Brasil	1.761	156,2	11,3
PE	804	8,6	93,5
PB	316	4,2	75,2
BA	180	10,6	17
RN	106	1,8	58,9
SE	96	1,6	60
AL	81	3,4	23,8
CE	40	6,6	6,1
MA	37	3	12,3
PI	36	3	12
TO	29	1,2	24,2
RJ	23	12,4	1,9
MS	9	0,8	11,3
GO	3	3	1
DF	1	2,2	0,5

Goiás, Distrito Federal e Rio de Janeiro não parecem estar em meio a um surto local de microcefalia: com número de casos em 2015 não muito maior (no caso do DF, menor) do que a média dos anos anteriores.

No protocolo de vigilância de microcefalia e zika, do Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia no Brasil, há algumas estimativas para os níveis inferior e superior da incidência de zika em várias unidades da federação. O texto reconhece que é uma estimativa bastante limitada. Plotando-se os valores contra a incidência de microcefalia em 2015, não parece haver uma relação entre os números (Fig. 1).

Figura 1. Casos reportados de microcefalia x incidências estimadas de infecção por zika na população. Fonte: MS.

*Upideite(08/dez/2015): Pode-se argumentar, não completamente desprovido de razão, que é arriscado dizer que o aumento se deva à mudança de critério - estritamente ter-se-á razão: certamente mais casos novos seriam incluídos no novo boletim com o critério antigo. Não obstante, a média entre 2010-2014 não foi alterada. Não sei se os valores incluíam ou não os casos de bebês com perímetro cefálico entre 32,1 e 33 cm. Se incluem, significa que a base é ainda menor - ou seja, o aumento é ainda maior. Se não incluem, a comparação dos valores do boletim anterior é que estavam artificialmente infladas, ainda assim os novos números são maiores.