Mala influenza - 3

Avaliação da gravidade de uma pandemia gripal

11 de maio de 2009

O principal determinante da gravidade de uma pandemia de gripe, medida em termos de número de casos de enfermidade severa e mortes por ela causadas, é a virulência intrínseca do vírus. No entanto, muitos outros fatores influenciam na gravidade geral do impacto de uma pandemia.

Mesmo um vírus pandêmico que inicialmente cause sintomas brandos em pessoas que, de resto, gozam de perfeita saúde pode ser devastador, especialmente sob condições atuais de sociedades com grande circulação e altamente interdependentes. Além disso, o mesmo vírus que causa enfermidade branda em um dado país pode gerar uma morbidade e mortalidade muito maiores em outro. E mais, a virulência intrínseca do vírus pode mudar ao longo do tempo conforme a pandemia passa por ondas subsequentes de propagação em nível nacional e internacional.

Propriedades do vírus

Uma pandemia de gripe é causada por um vírus que não é nem inteiramente novo nem que já tenha circulado recente e amplamente na população humana. Isso gera uma vulnerabilidade quase universal à infecção. Embora nem todas as pessoas sejam infectadas durante uma pandemia, quase todas são suscetíveis à infecção.

A ocorrência de um grande número de pessoas ficando doentes ao mesmo tempo ou quase ao mesmo tempo é uma das razões de por que as pandemias são social e economicamente devastadoras, com o potencial de sobrecarregar temporariamente os serviços de saúde.

A contagiosidade do vírus influencia na velocidade de propagação, tanto dentro de um país como entre países. Isso também pode influenciar na gravidade, na medida em que uma propagação rápida pode solapar a capacidade de enfrentamento da doença pelos governos e serviços de saúde.

As pandemias normalmente têm um impacto adverso concentrado em grupos etários específicos. Enfermidades e mortes concentradas em um grupo jovem e economicamente produtivo são mais devastadoras às sociedades e economias do que quando pessoas muito jovens ou muito velhas são mais severamente afetadas, como é visto durante as epidemias sazonais de gripe.

Vulnerabilidade da população

A vulnerabilidade geral da população pode desempenhar um papel importante. Por exemplo, pessoas com condições crônicas subjacentes, como doenças cardiovasculares, hipertensão, asma, diabetes, artrite reumatóide e várias outras, mais provavelmente experimentarão infecções graves ou mortais. A prevalência dessas condições, combinada com outros fatores como o estado nutricional, pode influenciar na gravidade de uma pandemia de um modo significativo.

Ondas subsequentes de propagação

A gravidade geral de uma pandemia é influenciada também pela tendência das pandemias de circularem pelo globo em pelo menos duas ondas, às vezes três. Por várias razões, a gravidade de ondas subsequentes pode diferir dramaticamente em alguns países ou mesmo na maioria deles.

Uma característica distintiva dos vírus da gripe é que a mutação ocorre com frequência e de modo imprevisível nos oito segmentos genéticos, especialmente no gene da hemaglutinina. A emergência de um vírus intrinsecamente mais virulento durante o curso de uma pandemia não pode ser descartado jamais.

Diferentes padrões de propagação também podem influenciar na gravidade das ondas subsequentes. Por exemplo, se as crianças em idade escolar são as mais afetadas na primeira onda, os idosos poderão sofrer as consequências da doença em uma segunda onda, com observação de uma maior mortalidade por causa da maior vulnerabilidade de pessoas mais velhas.

Durante o século passado, a pandemia de 1918 começou de modo brando e retornou, dentro de seis meses, em uma forma muito mais letal. A pandemia que se iniciou em 1957 começou branda e retornou em uma forma um tanto mais grave, embora significativamente menos devastadora do que a vista em 1918. A pandemia de 1968 começou relativamente branda, com casos esporádicos a anteceder a primeira onda, e se manteve branda na segunda onda na maioria dos países, mas não em todos.

Capacidade de resposta

Finalmente, a qualidade dos serviços de saúde influencia no impacto de qualquer pandemia. O mesmo vírus que causa apenas sintomas brandos em países com sistemas robustos de saúde pode ser devastador em outros países onde os sistemas de saúde são fracos, suprimentos de medicamentos, incluindo antibióticos, são limitados ou interrompidos com frequência, e hospitais são lotados, mal equipados e com pouco pessoal.

Avaliação da situação atual

Até a presente data, as seguintes observações podem ser feitas, especialmente sobre o vírus H1N1, e, de modo mais geral, sobre a vulnerabilidade da população mundial. Observações específicas para o H1N1 são preliminares, baseados em dados limitados de apenas alguns países.

A cepa do vírus H1N1 causadora do surto atual é um novo vírus que não havia sido anteriormente detectado nem em humanos nem em animais. Embora conclusões definitivas não possam ser alcançadas no momento, os cientistas predizem que a imunidade preexistente ao vírus é baixa ou inexistente, ou altamente confinada em grupos populacionais mais velhos.

O H1N1 parece ser mais contagioso do que a gripe sazonal. A taxa de ataque secundário da gripe sazonal varia de 5% a 15%. Estimativas atuais da taxa de ataque secundário do H1N1 variam de 22% a 33%.

Com a exceção do surto no México, que ainda não está totalmente compreendido, o vírus H1N1 tende a causar enfermidade muito branda em pessoas, de outro modo, sãs. Fora do México, praticamente todos os casos de doenças e todos os casos de morte foram detectados em pessoas com condições crônicas subjacentes.

Nos dois maiores e mais bem documentados surtos até agora, no México e nos EUA, tem sido afetado um grupo de pessoas mais jovens do que o observado durante epidemias de gripe sazonal. Embora tenham sido confirmados casos em todos os grupos etários, de bebês a idosos, a juventude dos pacientes com infecções graves ou letais é uma característica marcante desses surtos iniciais.

Em termos de vulnerabilidade da população, a tendência do vírus H1N1 de causar infecções mais graves e letais nas pessoas com condições subjacentes é particularmente preocupante.

Por vários motivos, a prevalência de doenças crônicas tem aumentado desde 1968, quando ocorreu a última pandemia do século passado. A distribuição geográfica dessas doenças, que uma vez foram consideradas companheiras próximas de sociedades abastadas, também tem mudado dramaticamente. Hoje, a OMS estima que 85% da carga das doenças crônicas são concentrados, atualmente, em países de renda baixa a média. Nesses países, as doenças crônicas apresentam uma idade mais precoce de início do que a observada em partes mais ricas do mundo.

Nestes primeiros dias dos surtos, alguns cientistas especulam que o espectro clínico completo da doença causada pelo H1N1 não se tornará perceptível até o vírus estar mais disseminado. Isso também pode alterar o quadro atual da doença, que é extremamente brando fora do México.

Além da mutabilidade intrínseca dos vírus da gripe, outros fatores podem alterar a gravidade do padrão atual da doença, embora de modo completamente impreditível, se o vírus continuar a se espalhar.

Os cientistas estão preocupados com as possíveis mudanças que podem ocorrer conforme o vírus se espalhar pelo hemisfério sul e se encontrar com os vírus humanos atualmente em circulação quando a temporada normal de gripe começar nesse hemisfério.

O fato do vírus da gripe aviária H5N1 estar firmemente estabelecido na criação de aves em algumas partes do mundo é outro motivo de preocupação. Ninguém pode prever como o vírus H5N1 irá se comportar sob a pressão de uma pandemia. No momento, o H5N1 é um vírus animal que não se propaga facilmente aos humanos e apenas muito raramente é transmitido diretamente de uma pessoa para outra.

Texto original: OMS 2009. Assessing the severity of an influenza pandemic. Disponível em: http://www.who.int/csr/disease/swineflu/assess/disease_swineflu_assess_20090511/en/index.html
Tradução autorizada em: 15 de maio de 2009.